资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,营养,(yngyng),不是万能的，但没有营养,(yngyng),是万万不能的！,第一页，共五十八页。,危重患者的营养,(yngyng),支持,第二页，共五十八页。,1.,危重症与营养,(yngyng),支持,2.,肠外营养支持,3.,肠内营养支持,4.,营养支持的相关问题,5.,危重病人营养支持原则,第三页，共五十八页。,1.,危重症与营养,(yngyng),支持,1.1,流行病学,1.2,营养不良,1.3,营养支持概念,1.4,危重病人营养支持目的,1.5,危重病人营养支持时机,1.6,营养支持途径与选择原则,(yunz),1.7,危重病人能量补充原则,第四页，共五十八页。,1.1,流行病学,(li xn bn xu),住院患者,(hunzh),营养不良发生率,40-60%,年龄,75,岁住院患者营养不良发生率,65%,呼吸道疾病营养不良发生率,45%,恶性肿瘤营养不良发生率,85%,ICU,患者营养不良发生率,40-100%,第五页，共五十八页。,1.2,营养不良,1,原因,2,分类特征,(tzhng),3,结果,4,筛查和评价,食物的摄入量不足；,营养物质吸收障碍；,营养的需求量增加,(zngji),；,营养素的丢失增加；,入院时忽视了病人营养状态的评估。,1,、消瘦型营养不良：,为能量缺乏型。,表现为人体重明显下降、肌酐,/,身高指数,及其他人体测量值都较低，但血清蛋白水,平可基本正常。,2,低蛋白血症型营养不良,：,又称水肿型或,恶性营养不良：为蛋白质缺乏型。主要表现,为血清蛋白水平降低,(jingd),和组织水肿、细胞免疫,功能下降，但人体测量指标值基本正常。,3,、混合型营养不良：,兼有上述两种类型的,特征，属蛋白质能量缺乏型。系一种重的,营养不良，可伴有脏器功能障碍，感染及,并发症的发生率高，预后较差，是一种极,其严重而且危及生命的营养不良。,第六页，共五十八页。,低蛋白血症,血清,(xuqng),总蛋白包括清蛋白和球蛋白两部分,血清总蛋白,60-80g/l,血清清蛋白,40-55g/l,血清总蛋白,60 g/l,或清蛋白,25g/l,称为低蛋白血症,第七页，共五十八页。,营养,(yngyng),消耗,营养需求,营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加,伤口愈合延迟,(ynch),吸收不良,死亡率增加,住院期延长,营养不良的结果,(ji gu),医疗费用增高,第八页，共五十八页。,1.,病史,营养不良的原因,2.,静态指标,(zhbio),人体测量指标,标准值,%,=,100,体重,(tzhng),实测体重标准,(biozhn),或平时体重,体重下降和营养不良状况,标准值 营养状况,90,无营养不良,8090,轻度营养不良,6080,中度营养不良,30,：肥胖,(fipng),18-20,：可能营养不良,18,：营养不良,男性,BMI10,，女性,BMI12,，死亡风险极大,BMI20,，临床转归不佳,老年人,BMI200ml,、呕吐,(u t),）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,第四十页，共五十八页。,3.4,肠内营养,(yngyng),的并发症,机械性并发症,感染性并发症,胃肠道并发症：恶心,(xn),、呕吐、返流、误 吸、腹胀、腹泻、便秘,代谢性并发症,第四十一页，共五十八页。,3.5,鼻十二指肠,(sh rzhchng),营养管,1,营养,(yngyng),管植入法,2,肠内营养液的配置,3,肠内营养给予方法,4,营养管的护理,第四十二页，共五十八页。,营养,(yngyng),管置入法,术前将营养管插入,(ch r),胃管侧孔，经鼻腔插入,(ch r),胃腔，术中将营养管与胃管分开，在营养管头端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”导引将营养管头端送入十二指肠水平部以下，部分病人可直接由导丝导引置入，尾端在鼻孔外固定。,第四十三页，共五十八页。,肠内营养液的配制,(pizh),（,1,）药厂生产的能全力、瑞素等营养液。,（,2,）食品厂家生产的葡萄糖粉、奶粉等加适量,(shling),盐配成营养液。,（,3,）食物加工的米汤、肉汤、鱼汤等营养汤。,第四十四页，共五十八页。,肠内营养,(yngyng),给予方法,术后第,2,天经营养管注入,5%GS 40 ml+10%KCL 10 ml,，每天,2,3,次，以刺激肠蠕动；第,3,天营养液注入采用重力匀速滴注或泵持续泵入，总量约,500 ml,，以,50 ml/h,泵入；第,4,天约,1 000 ml,，以,70 ml/h,泵入；第,5,天约,1 500 ml,，以,100 ml/h,泵入，逐日根据患者情况调整，但每日总量不超过,2 000 ml,。同时根据管喂量适当调整输液量，但需保证每天的液体量在,2 500,3 000 ml,。手术后第,6,、,7,天开始,(kish),经口进流质饮食后，逐步增加口服量，营养液灌注量应逐渐减少，以过渡到顺利拔除十二指肠营养管。,第四十五页，共五十八页。,营养,(yngyng),管的护理,（,1,）术前向患者宣传留置营养管带给患者的好处，术后应配合医生和护士保留好营养管，不要随意拔出。,（,2,）术后检查营养管尾端是否用胶布固定好。,（,3,）每次给完营养液后都应该用温开水冲洗营养管，以确保营养管的通畅无阻，冲洗完后再将营养管封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。,（,4,）营养管的留置时间可依据患者术后恢复的情况而定，患者恢复良好则在术后,10,14 d,拔除；若患者的声带麻痹，饮水呛咳，为了维持患者每天的液体量，则应该等到患者声带功能代偿，饮水不再呛咳后拔除，若患者术后发生吻合口瘘，不能经口进食，这时就完全靠营养管来给予患者肠内营养，直到,(zhdo),吻合口瘘愈合并能经口进食后再拔除营养管。,第四十六页，共五十八页。,对于食管癌和贲门癌患者，均应考虑置入营养管，术后早期给予肠内营养，既维持了患者营养需要量，促进了伤口愈合，又减少了静脉输液,(shy),的量和时间，而且减轻了患者的负担。,第四十七页，共五十八页。,4.,营养支持的相关,(xinggun),问题,4.1,谷氨酰胺在重症病人的应用,(yngyng),4.2,重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,第四十八页，共五十八页。,谷氨酰胺,(Gln),是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的,60%,。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。,接受肠外营养的重症病人应早期补充,(bchng),药理剂量的谷氨酰胺。,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。,烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。,第四十九页，共五十八页。,应激性高血糖是,ICU,中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。,目标血糖控制在,110mg,150 mg/dl,（,6.1,8.3mmol/L,）范围，可获得较好的改善,(gishn),危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,150mg/dl,，并应避免低血糖发生。,第五十页，共五十八页。,危重病人营养支持,(zhch),原则,1,：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,2,：重症病人的营养支持应尽早开始,(kish),3,：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。,(,时机,),第五十一页，共五十八页。,危重病人能量补充原则,“,允许,(ynx),性”低热卡,4,：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（,20-25 kcal/kgday,）；在应激与代谢状态稳定,(wndng),后，能量供给量需要适当的增加（,30-35 kcal/kgday,）。,第五十二页，共五十八页。,营养支持,(zhch),途径,5,：只要,(zhyo),胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。,6,：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,）。,7,：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。,第五十三页，共五十八页。,肠外营养支持,(zhch),治疗,8,：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的,50,60,，应根据糖代谢状态进行调整。,9,：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的,40,50,；摄入量可达,1,1.5g/kg.d,，应根据血脂廓清,(kuqng),能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,第五十四页，共五十八页。,10,：重症病人肠外营养,(yngyng),时蛋白质供给量一般为,1.2-1.5g/kgday,，约相当于氮,0.20-0.25g/kgday,；热氮比,100,150kcal:1gN,。,肠外营养,(yngyng),支持治疗,第五十五页，共五十八页。,12,：,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的,重症病人，宜选择,(xunz),经空肠营养。,13,：,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应,采取半卧位，最好达到,30,45,度。,14,：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内,残留量。,11,：,重症病人在条件允许时,应尽早开始,(kish),肠内营养,第五十六页，共五十八页。,谢谢,(XI XIE),你的关注和聆听！,第五十七页，共五十八页。,内容,(nirng),总结,1。1、消瘦型营养不良：为能量缺乏型。2低蛋白血症型营养不良：又称水肿型或。血清总蛋白包括清蛋白和球蛋白两部分。脂肪补充量一般,(ybn),为非蛋白质热卡的4050。使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增。9：脂肪补充量一般,(ybn),为非蛋白质热卡的4050。谢谢你的关注和聆听,第五十八页，共五十八页。,
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