危重病人的营养支持和治疗(陈宏)

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,应激状态代谢特点与营养治疗策略,首都医科大学宣武医院SICU,陈宏,严重创伤、感染、大手术后、并发器官功能衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态、合成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入热量及蛋白质量的不足，机体出现营养不良状态。,营养,支持和治疗改善了机体的营养状态、免疫功能，防止严重并发症如器官功能衰竭的发生，这对提高危重病人的治愈率，降低病死率起到积极重要的作用。,危重病人代谢改变,一.代谢改变的机制,危重病人在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体产生应激反应，中枢神经系统立即产生适应性反应，从而引起一系列神经内分泌效应。,首先是交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放，从而引起胰岛素、特别是胰高血糖素的释放增多。其次是下丘脑-垂体轴的兴奋，促激素的分泌增多，血循环中糖皮质激素、醛固酮、生长激素、甲状腺素也均明显增高。,上述激素分成两类，一类为促分解代谢作用，如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素；一类为促合成代谢作用，有胰岛素、生长激素。,在创伤、感染等情况下，促分解代谢的激素的分泌及其在血循环中的水平都增高，占明显优势，引起糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员分解，蛋白质合成减慢、减少而分解加速、血糖增高。,另外目前认为危重病人代谢的改变与至少六种细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素（IL）-1、2、6、8等有关，在机体创伤后或内毒素和细菌入侵后，巨噬细胞产生了这一族多肽因子，其对蛋白质代谢起了作用，使肌肉中蛋白质分解加速和肝脏急性相反应蛋白产生增加，同时肾上腺也受刺激产生分解代谢激素。,总之，危重病人的机体表现为一个分解代谢大于合成代谢的高代谢状态，其程度与危重病人创伤感染的严重程度成正比。,在严重创伤性应激和严重感染时，机体的糖代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢均发生了一系列的代谢反应和改变。处于高分解代谢状态，静息能量消耗（REE）增加。一般体温每增加1，基础代谢率将增加16%，同时氧耗增加，代谢加快，肌肉等周围组织由合成代谢进入分解代谢。,二、代谢改变（紊乱）的特征,1.创伤应激反应时机体胰高血糖素增加，促进了糖异生，肝内产糖量增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对葡萄糖的利用降低。,2.严重感染脓毒败血症（sepsis）病人对葡萄糖的氧化实际上减少。这一点已用放射性标记碳的研究证实。,（一）糖代谢的改变,（二）脂肪代谢的改变,1.感染对人体脂肪代谢的影响 研究表明脂肪氧化是感染和缺氧病人主要的能量来源，这种氧化并不因大量输入葡萄糖而得到抑制。另外感染病人的肉毒碱水平下降，其为长链脂肪酸进入线粒体氧化的辅助因子。,2.严重创伤应激时脂肪的利用增加 研究表明在创伤应激时外周组织的脂肪酶活性要明显高于脂肪组织中的脂肪酶活性，这说明机体优先利用外源性脂肪，而不是首先将外源性脂肪储存起来。,（三）蛋白质代谢的改变,1.创伤或大手术后机体总体蛋白质损失和负氮平衡。创伤或大手术后都有明显的体重减轻，一般在300-400g/d,严重达400-800g/d。体重减轻2周以上者，蛋白质丢失占10%-14%。蛋白质合成下降或分解上升或两者均存在，导致负氮平衡。,机体处于严重的负氮平衡状态，使C反应蛋白、纤维蛋白原、肝球蛋白等一些急性蛋白合成增加，氨基酸消耗量增加，特别是谷氨酰胺的消耗量明显增加，加重了蛋白质的分解代谢及机体的负氮平衡。,2.严重感染时影响蛋白质的合成及氨基酸谱发生变化,（1）严重感染使肝脏功能受到抑制，影响蛋白质的合成。加上病人摄入量的不足与消化、吸收受障碍等因素，蛋白质的分解大于蛋白质的合成。负氮程度增加，白蛋白值低水平，从而减低了机体的免疫力，影响了组织的愈合能力与酶的生成，不利于机体对抗感染。感染加速了蛋白质的分解，进一步降低白蛋白值，两者相互影响，形成恶性循环。,（2）在感染病人的肌肉等周围组织内可出现抗胰岛素的现象，糖的利用受限，胰岛素水平的升高阻止了脂肪的分解，酮体不能被利用，进一步减少了能量的供给。为了适应能量的需要，蛋白质分解、糖异生，而蛋白质分解主要是骨胳肌的蛋白质进行分解，释放大量氨基酸进入血液循环，发生氨基酸总量及氨基酸谱的变化。,三、肝衰竭时的代谢改变,肝脏为代谢中心器官，感染等导致肝脏损害，引起严重的代谢异常。肝功能进一步衰竭时，芳香族氨基酸（AAA）的清除能力受阻，使其在血中浓度升高，产生肝性脑病。而支链氨基酸（BCAA）和,谷氨酰胺的浓度都降低。,危重病人的营养(代谢)支持,高代谢是严重创伤、感染等危重病人伴随发生的代谢特点，机体很快就会继发严重的身体组织的分解与自身相食现象。脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。,输糖较多时，CO,2,生成增加，呼气通气负担加重，使呼吸衰竭更易发生或加重，同时肝脏脂肪变性、淤胆，导致肝功能不良。,提供氮量不足，出现负氮平衡、尿氮排出增加，以及使组织修复和免疫功能受到抑制。,因此一般营养支持疗法所提倡的高能量供给，对危重病人是不利的，容易产生全肠外营养（TPN）并发症，如呼吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等。,一、代谢支持,代谢支持（Metabolic Support）是营养支持在代谢亢进病人具体应用中的发展。在严重应激时，分解代谢较合成代谢明显，占主导地位，提供过多的能量不能达到降低分解代谢，增加合成代谢的目的；而没有适量的营养底物又将影响器官的代谢，损害其功能，导致器官衰竭。,而代谢支持的提出不仅满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，同时也维持或增强危重病人的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能。,其目的是保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，推进各种代谢通路，不因不当的营养供给而加重人体器官和功能的损害。随着对营养物的生物化学、细胞生物学等进一步的研究和认识，从而指导临床工作，使代谢支持治疗更完善更合理，成为抢救危重病人的重要措施之一。,二、代谢支持的应用原则,1.强调由脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的能量比为4:6。,2.减少葡萄糖负荷，注意每日提供非蛋白质热量不超过105-125kJ/kg(25-30kcal/kg)，每分钟输入葡萄糖不超过5mg/kg。,3.将非蛋白质热量与氮的比例降至418kJ（100kcal）:1g氮以下，蛋白质量增至1.5-2g/(kg d)。,4.特殊物质如谷氨酰胺、精氨酸、生长激素等等的应用。,三、代谢支持的途径,可经肠外(PN)、肠内(EN)或肠外加肠内途径进行代谢支持治疗。,如果肠道结构和功能完整，应首选并尽量利用肠内营养。对于开始就必须使用肠外营养的病人，一旦胃肠功能恢复，也应近早开始实施肠内营养，并逐步增加肠内营养的量，最后完全过渡到肠内营养。,长期的TPN对危重病人来讲，易引起肠道的免疫抑制，这一结果不是这种营养方式本身有特殊缺陷，而是可能与肠道缺乏食物营养和刺激致使肠粘膜屏障功能破坏所致。如果早期恢复肠内营养，能逆转TPN引起的免疫抑制，维持肠道粘膜的屏障功能，预防细菌易位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，对保护病人的防御功能是有益的。,（一）肠内营养,1.实施方法和时间,危重病人经口实施肠内营养（EN）有一定的困难，因此往往根据病人的不同情况，采取不同的方法。如昏迷病人实施经鼻胃管；胃造瘘管适用于食管损伤、食管肿瘤者；对十二指肠、胃功能障碍者，可选用空肠造瘘置管。,置管方法由传统的手术下胃造口术或透视下胃造口术（PFG）发展为经皮内镜下胃造口术（PEG）、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）及经皮内镜下十二指肠造口术（DPED）等。,PEG术是在内镜的辅助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔的通路，利用胃造口主要进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。,PEG术优点是费用低；操作时间短（15-30分钟）；严重并发症少；创伤小；局麻；可以床边进行；恢复快；成功率高。前瞻随机的研究表明PEG比鼻胃管灌食更简便；病人更舒适；肠内营养的使用连续性更好。,小肠的活动和吸收功能在手术后一直存在，因此给予肠内营养是安全、有效的。目前主张早期即术后24小时左右开始实施，可降低手术创伤所致的高代谢率，维护肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染发生，有利于病人的恢复。,2.肠内营养液的选用,建议应用要素膳（ED），能提供机体足够的热量、氮量、电解质、微量元素、维生素、纤维素等，ED在肠道不经过消化即被全部吸收，粪便量少。,只要注意滴注的速度，营养液的温度（30左右）、浓度等，危重病人一般能够接受，并可持续较长时间。,（二）肠外营养肠内营养,对急性出血坏死性胰腺炎、肠瘘、短肠综合征等一些长期需TPN的病例，经鼻十二指肠插入导管或空肠造瘘置管实施少量肠内营养，可给予肠道必要的肠内刺激，减少肠粘膜的萎缩和免疫抑制所致的肠屏障功能的下降，能尽可能完善TPN，加速向全肠内营养转变。,（三）全肠外营养,危重病人术后或并发消化道出血、肠梗阻、胃潴留等，造成胃肠道的完整性和功能破坏，不能进食的情况下，不宜首选肠内营养。,此时应采用全肠外营养（TPN）进行支持，此途径供给的水分、热量和氨基酸均可多于EN，并能补足及调整电解质的量。,1.肠外营养的输注途径,选择最合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。,目前使用的途径有三种，分别为：外周静脉（PV）、中心静脉（CV）、经外周静脉至中心静脉置管（PICC）。,2.肠外营养的输注系统,多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。,隔膜袋：又称两腔袋或三腔袋，是新型全营养液产品，可在常温下保存24个月，能够更安全、便捷地用于需求病人。缺点是无法做到配方的个体化。,全,营养混合液（,TNA,）：,又称全合一（,AIO,），,是使用无菌混合技术将所有肠外营养日需成分，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素以及一些其它药物（通过稳定性实验且病人需要使用的）先混合在一个三升袋中，然后输注。,TNA的使用优势,全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。,减少甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不良反应和并发症。,3L袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，减少了气栓的发生。,各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行TPN治疗的机会。,TNA在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微生物的污染。,病人每天所有的营养“一袋式”输注，使用方便，减轻了监护工作量。,3.肠外营养的组方,能量的供给：,根据危重病人的特点，代谢支持中非蛋白质热量的供给必须适当，105-125kJ(25-30kcal)/(kgd)为宜。葡萄糖是中枢神经系统、红细胞、肾上腺髓质等的优选燃料，每天提供不得少于150g，所需热量的其他部分可用脂肪形式来供给。,胰岛素是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖元、脂肪、蛋白质合成的激素。糖代谢过程受胰岛素的控制，其促进细胞膜对葡萄糖的通透性，促进糖的充分氧化。因此应用葡萄糖需加用外源性胰岛素，对于危重病人葡萄糖与胰岛素应用比例一般为4:1。,日本研究葡萄糖、果糖和木糖醇以8:4:2比例供给有最好的代谢效应。这是因为：输入液的葡萄糖浓度较低，血清葡萄糖水平也低；较低的血清葡萄糖水平减轻了胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇增加了葡萄糖的利用和蛋白质合成。,“双能源”方式为最好的供能系统，脂肪乳剂提供一部分热量对代谢支持是有利的。,使机体减少对葡萄糖的依赖；,提供人体必需脂肪酸；,没有,CO,2,负荷过重的副作用。,脂肪乳剂提供机体合成蛋白质所必须的ATP，促进氨基酸进入肌肉组织及内脏组织对氨基酸的摄取和内脏蛋白质的合成，起到良好的节氮效应。,脂肪乳剂的常用量为1-1.5g/kgd，在危重高代谢病人