第01节 解剖生理概要

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃十二指肠疾病,主讲人：杨韧,中国医科大学附属第二临床学院,第一节 解剖生理概要,一、胃的解剖,（一）胃的位置、形态和分区,（二）胃的韧带,（三）胃的血管,（四）胃的淋巴引流,（五）胃的神经,（六）胃壁的结构,胃的位置、形态和分区,胃位于上腹部的左季肋区，长轴呈斜位，自左后上方斜向右前下方为一裂状器官。为一裂状器官。其上有入口称赞贲门，与腹段食管相连，较固定。下有出口称幽门，与十二指肠降部连接，有一定活动度。胃的前壁向前上方与后壁相连，向右构成一凹缘称胃小弯；前壁向左后下方与后壁相连，向左构成一弧形凸缘，其长度为小弯的,34,倍，称为胃大弯。胃底部最高位于贲门水平以上，仰卧时其胃于膈下左后方，该部肿瘤在腹腔手术时显露不佳。,胃和十二指肠的,X,线像,1,角切迹,2,幽门管,3,幽门括约肌和 幽门,4,十二指肠球部,胃和十二指肠的,X,线像,1,十二指肠球部,2,幽门,3,幽门管,4,幽门窦,5,角切迹,6,胃体,7,胃大弯,8,胃小弯,9,胃底,胃的韧带,胃与周围脏器之间有韧带相连。胃肝之间为肝韧带，肝十二指肠韧带又称小网膜，胃结肠之间为胃结肠韧带，统称大网膜。胃背侧向上，与横膈相连为胃膈韧带，脾门与胃底之间构成脾胃韧带，这些韧带于手术时均需分别切断结扎处理。,胃的血管,胃动脉起源于腹动脉，由此分出胃左动脉、肝总动脉、脾动脉。胃左动脉上行分出食管外支与食管动脉吻合；向下行分支与胃右动脉吻合。肝总动脉分出肝固有动脉与胃十二指肠动脉；前者又分出胃右动脉并与胃左动脉吻合，形成胃小弯动脉弓。脾动脉分出胃短动脉和胃网膜左动脉，其末端与胃网膜右动脉吻合。胃十二指肠动脉下行分出胃网膜右动脉与胃网膜左动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。由胃大、小弯两个动脉弓发出许多小分支至胃前、后壁，在胃壁内互相吻合，形成非常丰富的动脉网。因此，当胃癌仅侵及粘膜下层时亦可引起大出血；作胃大部切除时，切断胃所有的血管，仅保留胃短动脉，亦很少引起胃壁坏死，但手术时，由于止血不彻底而出血。,静脉在胃壁内与动脉一样，形成广泛的吻合。最后汇合成小静脉和动脉伴行，构成许多胃静脉；在胃大、小弯侧分别汇入静脉、胃右静脉、胃网膜左和右静脉、胃短静脉等，这些静脉均与胃的动脉伴行，在不同部位分别汇入门静脉向肝回流，因此，胃癌晚期常伴有肝脏转移。,胃的淋巴引流,胃的淋巴引流对胃癌的转移有重要的临床意义。胃的淋巴管和淋巴结基本上是伴随腹腔动脉的主要分支并排列分布。胃的各部分淋巴均有一定的引流方向，因此，手术时必须注意淋巴引流方向和可能转移的部位。正常情况下淋巴管有瓣膜，其流向较恒定。但当输出淋巴管发生癌栓，淋巴管扩张，瓣膜失去作用时，可发生逆行性转移。失去转移规律，可出现非定位的其他区的转移。胃癌根治性手术应清除哪些淋巴结，日本外科胃癌研究会，修订了胃癌根治术清除淋巴结的范围。根据癌瘤发生的部们不同，每部位又分三个站，每站均应有清除的淋巴结。清除的第一、二、三站淋巴结的手术，称为根治,、,、,式手术这种肿瘤存在部位与各站淋巴结分布关系对临床治疗工作有一定的实际意义。,胃 的 神 经,神经支配胃的神经有交感神经和副交感神经，还有内脏传入神经。,交感神经：胃的交感神经节前纤维起于脊髓,6,10,胸节，经交感干、内脏神经至腹腔神经丛内腹腔神经节，在节内交换神经元，发出节后纤维，随腹腔干的分支至胃壁。通常 它们抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。,副交感神经：胃的副交感神经的节前纤维来自迷走神经。迷走神经前干下行于食管腹部前面，约在食管中线附近浆膜的深面。手术寻找前干时，需切开此处浆膜，方可显 露。前干在胃贲门处分为肝支与胃前支。肝支在小网膜内有行入肝丛。胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约,1cm,处右行，发出若干分支至胃前壁，其中在角 切迹附近的终末分支呈鸦爪形，分布于幽门窦及幽门管的前壁。,迷走神经后于贴食管腹部右后方下行，至贲门处分为腹腔支和胃后支。腹腔支循胃左动脉始段入腹腔丛。胃后支沿 胃小弯深面有行，分支分布于胃后壁，最后也以鸦爪形分支分布于幽门窦及幽门管的后壁迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换发节后纤维，支配胃腺与肌层，通常可促进 胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃的运动。高选择性迷走神经切断术是保留肝支、腹腔支和胃前、后支的鸦爪形分支而切断胃前、后支的其它全部胃壁分支的手术。此法既可减少胃酸分泌，达到治疗溃疡的 目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。,胃的感觉神经纤维分别随交感、副交感神经进入脊髓和延髓。胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛、交感干传入脊髓,6,10,胸节；胃手术时，封闭腹腔丛可阻滞痛觉 的传入。胃的牵拉感和饥饿感冲动则经由迷走神经传入延髓；胃手术时过度牵拉，强烈刺激迷走神经，偶可引起心跳骤停，虽属罕见，后果严重，值得重视。,胃 壁 的 结 构,粘 膜,成人胃粘膜表面积约为,800cm2,。生活状态下，胃粘膜呈玫瑰色或浅灰红色，青年人较为鲜艳，唯贲门和幽门处呈苍白色。其厚度不一，约为,0.3,1.5mm,，以贲门部最薄，幽门处最厚。胃空虚时，由于肌组织的收缩，致使粘膜及粘膜下层凸向管腔，形成许多高低不一，排列各异的皱襞。胃饱满时，皱襞减少甚至消失，粘膜表面则相对平滑。,胃粘膜表面，肉眼俯视显有许多交织成网的小沟，将其分隔成许多直径,2,6mm,的胃区。用放大镜观察时，可见胃区表面有许多小窝中胃小凹。胃小凹的平均直径为,70m,深,20m,。每平方毫米胃粘膜约有,60,余个胃小凹，整个胃约有,300,500,万个。通常一个胃小凹的底部有,3,5,个胃腺开口。粘膜是由最反映胃的重要功能的结构所组成，包括上皮、固有层和粘膜肌三层。,上 皮,全部胃粘膜表面（包括胃小凹表面）均覆以单层柱状上皮。上皮细胞能分泌粘液，可在粘膜表面形成粘液碳酸氢盐屏障与胃粘膜屏障共同起重要保护作用。,固有层,以富含网状纤维的细密的结缔组织为基础，内含血管、平滑肌纤维以及成纤维细胞，还有较多的淋巴细 胞，一些浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞等。偶见淋巴小结，它们夹在上皮下陷到固有层的大最胃腺之间，胃腺是分泌消化液和粘液的腺体，根据其所在部位、结构和功能的差异，可分为胃底腺、贲门腺和幽门腺,。,粘膜肌,一般由内环行，外纵行两层平滑肌组成。内环肌的部分纤维可伸到固有层的腺体之间。在有的部分还可 有外环行的平滑肌。粘膜肌有助于紧缩粘膜和排出腺体的分泌物。,粘膜下层,由疏松结缔组织组成，其中含大的血管及淋巴管。粘膜下层还有粘膜下神经丛，主要由一些多级的副交感神经节细胞、神经胶质细胞以及无髓神经纤维等组成，可调节粘膜肌层的收缩和腺体的分泌。,肌层,一般由内斜行、中环行及外纵行三层平滑肌组成。在环行肌与纵行肌层之间的结缔组织内有肌间神经丛，与粘膜下神经丛结构相同，可调节肌层的收缩。环行肌在贲门和幽门部增厚，分别形成贲门括约 肌（食道胃括约肌）和幽门括约肌。胃的肌层厚而有力，可增强胃壁的牢固性，与括约约肌的功能相配合，有利于掌管接受和贮存食团，并使其经绞拌、研磨后与胃液充分混合，直至将食团消化成食糜后逐步推送小肠。,浆膜,是腹膜的延续部分，除极少部位（大弯与小弯的网膜附着外）外，表面覆盖间皮。间皮内面为薄层疏松结缔组织或称浆膜下组织，内有较大的血管、淋巴管和神经通过。浆膜赋予胃以光滑的外表面，可以减少胃、肠蠕动时的磨擦。,胃的周围器官,当胃处于一般状态时，大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部。胃前壁右侧与肝的右叶脏面的方叶相邻；当胃部分切除，行胃十二指肠的端端吻合时，吻合口常与肝左叶脏面粘连，形成角度，造成术后排空障碍，甚至梗阻，需再次手术；前壁左侧与膈相邻，为右肋弓所覆盖。胃前壁中间部与腹前壁相邻，是胃扪诊时最好部位。胃后壁与左肾、左肾上腺、胰腺、脾血管相邻，胃大弯与横结肠上缘和脾脏紧邻。,二、胃的生理,（一）胃的运动,（二）胃的分泌,三、十二指肠的解剖和生理,十二指肠,duodenum,是小肠的起部，长约,20,25,厘米（相当于十二个横指）。上端续于幽门，下端终于十二指肠空肠曲。呈,C,字形包绕着胰头。除始末两端外绝大部分为腹膜后位，在平第一腰椎与第三腰椎之间紧于腹后壁。可分为上部、降部、水平部和升部等四部。,十二指肠各部,十二指肠上部自幽门向右并稍向上后行，达胆囊颈部长约,5,厘米。在与幽门相挡的起始段，除后面外其余均有腹膜被覆。而远侧段仅前方有腹膜遮盖。,降部长约,7,厘米，在胆囊颈下方（十二指肠上曲）续于上部，于第,1,3,腰椎右侧下行，至第,3,腰椎下缘转向左，移行于十二指肠水平部。,水平部长约,10,12,厘米，横行向在,横过右输尿管、下腔静脉和第三腰椎体的前方，至腹主动脉前面移行于升部,。,升部仅长,2,3,厘米，起始后沿脊柱左侧上升至第二腰椎左缘，急转向前下形成十二指肠空肠曲,duodenojejunalflexure,续于空肠。该曲借十二指肠悬肌固定于腹后壁。十二指肠悬肌,suspensorymuscle,of duodenum,由平滑肌、横纹肌和结缔组织共同构成，上起于右膈脚，下附于十二指肠空肠曲的后面。此韧带表面有腹膜被覆形成皱襞，叫做十二肠悬韧带（,Treitz,韧带），是手术中确定空肠起点的重要标志。,胆道，十二指肠和胰腺的关系,十二指肠的血管,十二指肠的脉主要来自胰十二指肠上前、上后和下动脉所形成的胰十二指肠前、后动脉弓，此外还由胃十二指肠动脉发出的十二指肠上动脉、后动脉供给。,静脉汇入于胰十二指肠上前和上后静脉，前者经胃网膜右脉，注入肠系膜上静脉，后者则于胆总管左侧直接汇入门静脉，故于此处手术暴露胆总管时，应予注意。,十二指肠的结构特点,十二指肠壁具有消化管典型的四层结构。上部的起始端（约,2,厘米）肠粘膜较平坦，故管壁薄、管腔大称为十二指肠前庭。在钡餐,X,线透视时上部的第一环皱襞与幽门瓣间形成底向幽门的三角形阴影，叫做十二指肠球部或冠部，是十二指肠溃疡的好发部位。十二指肠其余各部管壁较厚，有较密集的皱襞，在降部中段后内侧壁有一纵皱襞，叫做十二指肠纵襞，由胆总管和胰管斜穿肠壁所引起，纵襞下端形成十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口处，其上方约,2,3,厘米处有一小乳头，为副胰管的开口处。,正常食管黏膜呈淡红色、浅黄色或淡黄白色，与橘红色的胃黏膜比色调要淡得多。食管黏膜有比较明显的毛细血管网，有时还能见到位于肌层稍粗的血管。,贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线。,正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。,胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回,侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一方为胃体腔，另一方为胃窦腔。,胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态。,呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二指肠乳头。,