晚期食管癌治疗进展

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,晚期食管癌治疗进展,Siegel RL,et al.,CA Cancer J Clin.2015,65(1):5-29.,2015年，食管癌死亡人数仍居男性第7位,食管癌流行病学特征,WHO，China cancer profiles，2014,2014年，食管癌死亡人数仍居男性第4位，女性第5位,食管癌中西方流行情况对比,项目,中国,西方国家,病理学类型,鳞癌为主，腺癌发生率未见明显变化,腺癌为主，发生率迅速增长，而鳞癌保持稳定,发生率,遗传因素,地域差异大；高发区与低发区相差,60,倍以上总发病率,13.4/10,万,家族集聚性,约,7/10,万,散发,社会经济因素,吸烟，社会经济地位低下，喜食刺激性食物，营养状况差，微量元素及维生素的缺乏，食物污染等,营养过剩，肥胖，酗酒等,发病率和死亡率在恶性肿瘤排名,发病率：第五位,死亡率：第四位,发病率：第九位,死亡率：第八位,病理,食管癌,TNM,分期（,AJCC,第,7,版,),食管癌,TNM,分期（,AJCC,第,7,版,),食管癌,TNM,分期（,AJCC,第,7,版,),食管癌,TNM,分期（,AJCC,第,7,版,),综合治疗：,最佳选择，,生存延长不显著,原因：,仅,20-30%,可手术，单一手术,5,年生存,15-30%,单一放疗局控好，生活质量提高，生存未延长,单一化疗，仅,40-50%,全身转移控制提高，生存,未突破,12m,目的：,1.,提高,R0,切除率,2.,改善生活质量,3.,尽可能延长生存,治疗选择原则：,治疗前多学科讨论,期：手术,期：手术或术前化放疗,期：大部分,期需化放疗,手术，少部分以放,化疗联合为主,期：化疗为主的治疗，必要时联合姑息放疗,首次根据组织病理学分类更新指南：鳞癌和腺癌,1、局部晚期或转移性食管癌全身治疗 一线方案更新,氟尿嘧啶/伊立替康由IIA证据推荐修改为I类证据推荐,2、局部晚期或转移性食管癌全身治疗 二线方案更新,1）、雷莫芦单抗/紫杉醇治疗EGJ腺癌修改为腺癌,（EGJ腺癌：I类证据；食管腺癌：IIA类证据）,2）、多西他赛，紫杉醇，伊立替康单药治疗II类证据推荐修改为I类证据推荐,3）、雷莫芦单抗治疗EGJ腺癌修改为腺癌,（EGJ腺癌：I类证据；食管腺癌：IIA类证据）,无关于晚期,ESCC,化疗大样本量的,期临床研究,无标准治疗方案,近期疗效有提高，但,OS,延长不明显,国外研究大多未区分腺、鳞癌,细胞毒药物化疗无进展,靶向药治疗研究中,食管癌药物治疗现状,一线治疗,化疗药：铂类、紫杉醇、,5FU,类、,CPT-11,靶向药：,EGFR,受体拮抗剂,近期疗效：,30-45%,中位生存：,10m,晚期转移复发食管癌治疗方案,一线治疗：,DDP+5-FU,DDP+5-Fu+CF,DDP+PTX,NDP/LBP+5-Fu/Tegafur/CAP,DDP/NDP+CPT-11,中国食管癌规范化诊治指南,晚期、转移复发食管癌的化疗,二线化疗：,TXT+NVB,NVB+DDP/LBP/OXA,Gem+DDP/LBP/OXA,CAP+OXA/NDP/DDP,DDP+5-Fu,生化修饰方案,VCR+PYM,中国食管癌规范化诊治指南,铂类（,Platinum,）联合氟尿嘧啶类为基础方案,顺铂为主方案,顺铂（,Cisplatin,，,DDP,）单药治疗食管癌有效率,23%,，是治疗食管癌联合化疗方案中的首选基础药物。,晚期食管癌的化学治疗 一线方案,奈达铂为主方案,奈达铂,(Nedaplatin,，,NDP),是第二代铂类化合物，单药治疗食管癌有效率,25%,左右，肾和胃肠道毒性较轻，在食管癌联合化疗方案中被采用，并显示良好的应用前景。,晚期食管癌的化学治疗 一线方案,奈达铂,+5-Fu,方案临床疗效显著优于顺铂,+5-Fu,方案,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,有效率,试验,1,：参考文献,9,；试验,2,：参考文献,19,；试验,3,：参考文献,24,；试验,4,：参考文献,10,；试验,5,：参考文献,22,；试验,6,：参考文献,18,；试验,7,；参考文献,17,；试验,8,：参考文献,20,；试验,9,：参考文献,11,；试验,10,：参考文献,13,；试验,11,：参考文献,7,；试验,12,：参考文献,14,；试验,13,：参考文献,24,；试验,14,：参考文献,15,；试验,15,：参考文献,16,；试验,16,：参考文献,12,；试验,17,：参考文献,23,；试验,18,：参考文献,8,。,大量随机对照临床研究,7,24,证实，“奈达铂,+5-Fu,”方案治疗食管癌的临床疗效显著优于“顺铂,+5-Fu,”方案。,奈达铂,+5-Fu,方案恶心呕,吐率显著低于顺铂,+5-Fu,方案,大量随机对照临床研究,7,24,证实，对食管癌患者而言，“奈达铂,+5-Fu,”方案恶心呕吐的发生率显著低于“顺铂,+5-Fu,”方案。,注：上图只列出,18,项随机对照研究中的一部分，其余几项研究或无恶心呕吐的相关报道，或无具体数据，或未区分不良反应级别。,NDP,：奈达铂；,DDP,：顺铂；,5-Fu,：,5-,氟尿嘧啶。,级恶心呕吐发生率,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,P,0.05,试验,1,：参考文献,20,；试验,2,：参考文献,11,；试验,3,：参考文献,8,；试验,4,：参考文献,19,；试验,5,：参考文献,22,；试验,6,：参考文献,16,；试验,7,；参考文献,12,；试验,8,：参考文献,15,；试验,9,：参考文献,14,。,奥沙利铂联合方案组神经毒性、恶心、发热性中性粒细胞减少症（,FNP,）、感染及嗜睡等不良反应发生率高于顺铂联合方案组；而脱发、中性粒细胞减少症（,NP,）及贫血的发生率低于顺铂联合方案组,62,。,奥沙利铂联合方案组（,EOF&EOX,）与顺铂联合方案组（,ECF&ECX,）疗效相当,62,。,奥沙利铂入,NCCN,指南依据,随机对照研究,References,62.Sumpter K,Harper-Wynne C,Cunningham D,et al.Report of two protocol planned interim analyses in a randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric cancer receiving ECF.Br J Cancer.2005 Jun 6;92(11):1976-83,CR,：完全缓解；,PR:,部分缓解；,SD,：疾病稳定；,PD,：疾病缓解。,级不良反应发生率,【,安全性评价,】,【,疗效评价,】,紫杉类（,Taxanes,）联合铂类为基础方案,紫杉类药物具有广谱的抗肿瘤活性，单药,PTX,或,DOC,一线治疗晚期食管癌有效率约为,25%30%,，,MST4.2,个月，副反应较小，并可用于二线治疗。含紫杉类方案，尤其联合铂类，临床疗效明显提高。,晚期食管癌的化学治疗 一线方案,限制,TP,方案临床应用的因素,乏力是患者最不能接受的,AE,血液毒性为限制性毒性，平均化疗,3-4,周期,随治疗周期数增加毒性增加,起效快，但维持时间,(TTP),短,紫杉醇联合,DDP,一线治疗,ESCC,PTX+DDP,PTX(175180mg/m,2,d1)+DDP(6075mg/m,2,d1),RR 43.1%59.3%,，,TTP 57,个月，,MST 913,个月，,1,年生存率,24%43%,。主要毒性为中性粒细胞减少和恶心、呕吐，耐受性较好，是一个安全有效的化疗方案。,NCCN,食管癌治疗指南推荐,PTX+DDP,为根治性化放疗的,1,类方案。,晚期食管癌的化学治疗 一线方案,伊立替康联合顺铂为基础方案,伊立替康（,Irinotecan,，,Camptosar,，,CPT-11,，开普拓，艾力）,TOPO-1,抑制剂，单药治疗食管癌有效率,14%22%,。与,DDP,作用机制不同，不产生交叉耐药和交叉毒性，且二药合用有协同作用。,晚期食管癌的化学治疗 一线方案,CPT-11,联合,DDP,一线治疗,ESCC,现状,研究均为,期临床,样本量更小,近期疗效,40-45%,OS,延长,=DDP/5FU,NCCN,食管癌治疗指南推荐,CPT-11+DDP,为术前化放疗、根治性化放疗和转移癌或局部晚期癌的,1,类方案。,2011,年,CSCO,年会厦门,吉西他宾联合顺铂为基础方案,GEM,未证明单药对食管癌有效，但与,DDP,联合治疗晚期食管癌却取得了较好疗效，而副反应较小的结果。,GEM,先于,DDP 24,小时给药与,GEM,在,DDP,之后给药，疗效相似，而副反应较小。,晚期食管癌的化学治疗 一线方案,长春瑞宾联合顺铂化疗方案,长春瑞宾（,Vinorelbine,；诺维本，,Navelbine,，,NVB,）是一种新的半合成长春碱类化合物，与紫杉类药物作用机制相反，而是抑制微管聚合，促进微管解聚，单药治疗食管癌有效率,20%25%,。,晚期食管癌的化学治疗 一线方案,NVB+DDP,NVB(25mg/m,2,d1,8)+DDP(100mg/m,2,d1),，,q21d,。治疗初治晚期转移性食管鳞癌,71,例，,RR 33.8%,，,PFS 3.6,个月，,MST 6.8,个月，有,43%,和,25%,的病人出现中度或明显生活质量提高，主要毒性为中性粒细胞减少。,晚期食管癌的化学治疗 一线方案,诺维本联合顺铂治疗食管鳞癌的临床观察,樊青霞，李鑫，吴欣爱等，诺维本联合顺铂治疗食管鳞癌的临床观察，癌症进展杂志，,2004,2,（,2,）：,2109-2111,CR 1,例,PR 14,例,SD 12,例,PD 6,例,RR 15,例,44.79%,中位生存时间,9.6,个月,（,2-24,月）,疗效分析,诺维本联合顺铂治疗转移复发性食管鳞癌有效率较高，,应用过程中的骨髓抑制值得重视。,现状：无共识，可耐受化疗方案少,药物,：,紫杉醇,/CPT-11,互为一、二线,;,GEM,、,NVB,、,靶向药,:EGFR,受体拮抗剂,目前文献报告较少,食管癌二线治疗,二线治疗的指征,:,曾用基本含铂类化疗方案治疗失败或化放疗失败的病人；,基本符合一线化疗适应证；,机体状态,KPS,评分,60,分；,预计生存期大于三个月；,有接受二线治疗的意愿。,晚期食管癌的化学治疗 二线方案,二线治疗的用药原则：,一线治疗有效缓解时间超过,6,个月者，二线仍可用原方案或调整改用其他一线方案；,基本不再用一线治疗失败的药物；,除因剂量过大而减量仍然可使用外，基本不再用一线治疗不能耐受的药物；,身弱、年迈或骨髓功能低下者，可用,VCR/BLM,或,PYM,同步化疗法或低剂量,DDP/5-FU,或节拍疗法等；,不宜用联合化疗者可用单药治疗。,晚期食管癌的化学治疗 二线方案,化疗应用多少周期？,研究是否需要到疾病进展？,持续稳定如何维持？,化疗敏感者（,CR/PR),或维持时间长者可考虑二线治疗或手术治疗,/,放疗,如何维持治疗？,一般进行,4-6,周期，继续应用患者耐受差，疾病进展,充分考虑伦理和患者的治疗受益，研究者有权及时选择任何有利于患者的治疗,单药维持？,停药观察？,需进一步研究,占少数，仅仅占有,10-20%,病灶较局限（不超过两个放疗野）的晚期患者，在获得疗效后（,4-6,周期、时间不超过,4,月）应及时放疗,化疗失败和耐受性差者更应及时采用姑息放疗（二线治疗疗效更差）,多发转移者，为保持