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单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,噎 膈,刘凤斌,概述,一、概念,噎膈:,食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。,噎,即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；,膈,为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。,噎膈,：,痰、气、瘀,郁结于食道 食管狭窄,二、发病：,中、老年为主,三、源流,1病名,膈证:,内经首见膈证。,又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。,指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。,病因,：,津液与情志；,病位：,胃,素问通评虚实论,“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。,灵枢四时气,“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。,噎证:,诸病源候论,首见噎证。,气、忧、劳、食、思五噎。,唐宋以后噎膈并称。,2病因,内经,：,津液与情志；,济生方,“寒温失宜饮食乖度”,景岳全书,“酒色过度”，“少年少见。”,3.病机：,局方发挥,-,强调热结津血亏耗,“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结”。,景岳全书,-,阳气衰弱为主,“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行即噎膈之属是也”。,清代叶天士“,食管窄隘使然,”，认识已趋完善。,证候特征,1、,单纯表现为噎。,2、,早期:噎证,中期:噎 膈,晚期:膈证,伴有气血虚弱,四、范围,食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。,病因病机,忧思,伤脾,郁怒,伤肝,痰,津液不布,脾气结,肝气结,血瘀,一、忧思郁怒,痰气,痰气瘀,食道,叶天仕,临证指南医案噎膈,“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。”,嗜酒无度,过食肥甘,痰浊,湿热内蕴,二、酒食所伤,结食道,气,、,瘀,+,噎膈,恣食,辛香燥热,食管干涩,津伤血燥,伤津耗液,噎膈,二、酒食所伤,年老体衰,阴液亏耗,纵欲过度,食道干涩,噎膈,三、年老肾虚,肾阳虚,脾胃阳虚,阴损及阳,运化无力,痰瘀互结,综上所述,病因：,忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚,，,相关因素:,水土、禀赋。,相互影响、互为因果,病机：,气滞、痰阻、血瘀,病位：,食道，属胃气所主。,与肝脾肾关系密切。,脏腑相关：,食道、胃与肝脾肾,1、经脉相连,2、生理上相互促进,3、病理上相互影响,噎膈轻证：,由于肝脾气结，痰气交阻；,或因胃津亏虚，食道涩滞；,均使食物咽下不顺，,噎膈重证：,痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；,胃津亏耗而损及胃阴；,食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。,阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭,形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。,在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为,关格,，,“,关则小便不利，格则吐逆”。,是开合之机已废，阴阳离决的表现。,诊断,一、征候特征：,初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁,胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。,二、诱因和相关因素：,平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。,三、辅助检查：,食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。,贲门失弛缓症,食道炎症,食道溃疡,晚期食道癌症,鉴别诊断,反胃：,金匮要略“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。,食物能全部入胃，入胃后从胃反出,，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。,呕吐：,患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。,梅核气：,自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。,辨证论治,一、辨证要点：,1辨虚与实：,病因,忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻-,实,。,热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微-,虚,。,病程：,新病,多实或实多虚少,久病,多虚或虚中夹实。,症状：,吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者,为实,。,食道干涩、饮食难下或食入即吐者,多虚,。,2辨别标本：,初起,标实为主，可见：,气郁：,梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作,血瘀：,胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移,痰阻：,胸膈满闷，泛吐痰涎,后期,正虚为主，可见：,津亏血燥：,形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津,气虚阳微：,面色,晄,白、形寒气短、面浮足肿,治疗原则,噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。,初期-,标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入,滋阴养血润燥,之品，,后期,本虚为主，,重在扶正,，宜滋阴润燥，温补脾肾，可,少佐祛邪,之品。,用药上,攻伐匆伤正气，补勿塞滞,辛燥之药不可多用,滋腻则有伤脾胃,以清润和降为顺，顾护胃气为先。,分证论治,一、痰气交阻,主症：,吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻,兼次症：,嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩,舌象：,舌红，苔薄腻,脉象：,脉弦滑。,治法：,开郁化痰，润燥降气,方药：,启膈散为主方。,丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。,沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。,荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。,可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。,加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。,嗳气,，可加沉香、陈皮和胃降逆,呕吐食物与痰涎的混合物，,旋覆代赭汤降逆消痰。,痰气郁结、痞塞满闷,可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。,大便不通,，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。,二、津亏热结,主症：,吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，,兼次症：,胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，,舌象：,舌红干，或带裂纹,脉象：,脉弦细数。,治则：滋养阴液，清热散结,方药：,五汁安中加味。,方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。,生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。,可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。,若肠中燥结，大便不通，,可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。,胃火盛，格拒不入，,黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。,火灼津伤，,可用滋阴清隔饮。,三、瘀血内结,主症：,吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。,兼次症：,面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血,舌象：,舌红少苔，或带青紫,脉象：,脉细涩。,治法：,滋阴养血、破结行瘀,方药：,通幽汤为主方。,地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。,酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；,海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。,牛乳汁润其燥。,呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；,气虚加党参、黄芪；,气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐瘀汤；,服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。,四、气虚阳微,主症：,长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短,兼次症：,面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。,舌象：,舌淡，苔白,脉象：,脉细弦。,治法：,温补脾肾、益气回阳,方药：,温脾用补气运脾汤，,温肾用右归丸。,前方：,人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。,后方：,熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。,中气下陷，少气懒言，,可用补中益气汤,脾虚血亏，心悸气短,，可用十全大补汤。,转归预后：,预防调理：,1养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。,2保持情志舒畅,3早期诊断，早期治疗。,常用中成药:,六神丸 10-15粒 4次/日,冬凌草片 5片 3次/日,西黄丸 ,丸 2次/日,病案:,某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。,患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。,病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。,请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药,反胃,金匮要略称为“胃反”，圣惠方“反胃”。,食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。,病因：,饮食不当，饥饱不常；,或嗜食生冷，损及脾阳；,或忧愁思虑，有伤脾胃；,以致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。,圣济总录“食久反出，是无火也。”,反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。,【症状】,食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。,【治法】,温中健脾，降气和胃,【方药】,丁沉透膈散。,
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