胸腔闭式引流及护理课件

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔闭式引流术及护理,1,历史回顾,Gotthard Bulau（18361900）,德国汉堡人，胸腔闭式引流的创始人。,“,我始终相信虹吸引流的主要优点是降低了胸膜腔内的压力，从而使肺能复张。,”,2,胸膜腔有关知识,胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜之间形成的密闭腔隙。,胸腔内呈负压，,有助于,肺组织膨胀、维持肺的通,气和换气功能；增加上下,腔静脉的回心血量。,在平静呼吸时，肺的,弹性回缩力和胸壁的推力,相反，因此造成胸腔内负,压，使得两层胸膜紧贴在,一起并使肺膨胀。,3,胸膜腔独特的生理特征,负压，是胸膜腔独特的生理特征,正常平静呼吸时吸气压力为,-0.8,-1.0kpa(-8,-10cmH,2,O,）,呼气时,-0.3,0.5kpa(-3,-5cmH,2,O),深呼吸时为,-6kpa(-60cmH,2,O),3kpa(+30cmH,2,O,）,胸膜腔负压,是维持肺气体交换的重要条件,4,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸,(,pneumothorax),正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：,肺泡和胸腔之间形成破口,胸壁创伤产生与胸腔的交通,胸腔内有产气的微生物,5,气 胸 分 类,1.,闭合性气胸,2.,开放性气胸,3.,张力性气胸,6,胸腔闭式引流的目的,排除胸内积液积气，调整胸内负压，维持纵隔正常位置，促使术后肺膨胀。,根据引流物的颜色、量，可以及早发现并发症，以便及时处理。,发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等。,抢救某些胸部外伤时应用。（急性张力性气胸、肺大泡破裂、自发性气胸或血胸）,7,胸腔闭式引流的适应症,自发性气胸，肺压缩大于,50%,者,外伤性血、气胸,大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者,脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张,开胸术后引流,8,胸腔闭式引流的禁忌症,结核性脓胸,肺和整个半侧胸壁粘连绝对禁忌症；,肝性胸水是闭式引流的相对禁忌症，因为持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失，最终引起患者死亡；,9,引流的原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。,当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。,10,胸腔引流系统,被动引流装置,商用单向活瓣（,Heimlich,活瓣）,自制紧急单向活瓣,水封瓶装置,单瓶,双瓶,三瓶,主动引流装置（干式吸引装置）,平衡引流系统（全肺切除后残腔引流）,胸腹分流（恶性、顽固性胸腔积液、乳糜胸）,11,单瓶,三瓶,双瓶,12,水 封 瓶,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下,3-4cm,，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。,13,胸腔闭式引流管大小,目前常用的引流管是透明的硅胶管，有多个侧孔，管体上有一条不透射线的标志线，外径6,F（,儿科）40,F,不等,常规选择,28,至,32F,的引流管。这同样适用于引流物为血液或脓液时。小号的引流管相对会令病人舒服些。现在，大部分内科医生主张在气胸时用,10,至,14F,引流管。,14,放置胸腔引流管的安全区域,英国胸科协会指导原则推荐通过完整闭合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角形区域为：背阔肌前缘，胸大肌侧缘，及沿同侧乳头解剖位置的水平线。,最常用的位置为该三角区内的腋中线。从该位置越往前，则增加穿过女性病人乳腺组织的危险性，胳膊活动时越容易觉得不舒适。从该位置越靠后，病人越觉得不舒适，且易在仰卧位时使引流管打折。,15,胸腔引流管常规放置位置,引流气体一般选在锁骨中线第,2,肋间或腋中线第,3,肋间插管,引流液体选在腋中线和腋后线之间的第,68,肋间插管,通常易犯的错误是位置太低，这样易损伤膈肌，进入腹腔，伤及肝脾。,低位胸腔引流可以在放射科医生协助下，利用影像引导放置。如盲置，勿用低位。,16,胸膜腔闭式引流管的安置,17,胸腔闭式引流操作过程,应首先阅胸部,X,线片（正、侧位片），并结合胸部查体，明确病变部位。如为引流液体时，应选择腋中线与腋后线之间的第,7,、,8,肋间处作切口；如为引流气体时，则在锁骨中线第,2,肋间处作切口。,病人应取半卧位或侧卧位。常规碘伏、酒精消毒后，铺无菌孔巾。,18,确定好的部位，先用,2%,的利多卡因作局部浸润麻醉，直达胸膜。,在肋骨上缘作一长约,1,2cm,的切口，然后用止血钳沿切口与胸壁垂直方向分开胸壁肌肉直达胸腔内。,此时可有气体或液体从胸腔内溢出，立即用另一止血钳钳夹一根开有侧孔的、内径较粗的胶管，经胸壁肋间切口处插入胸腔内,4,5cm,，确定插入胸腔内的深度合适后，将引流管胸腔外部分与连接水封瓶的另一胶管连接，同时缝合切口管一侧的皮肤切口，并将缝线与引流胶管固定，外覆以无菌纱布，胶布固定。,19,胸腔闭式引流管的植入,局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做,2,3CM,的切口，依次切开皮肤及皮下组织,20,胸腔闭式引流管的植入,用,2,把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出,。,21,胸腔闭式引流管的植入,立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔,;,侧孔位于胸腔,2,3CM.,22,胸腔闭式引流管的植入,切口间断缝合,1,2,针，并结扎固定引流管,;,引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气,;,23,套管针穿刺置管,24,胸腔闭式引流管拔管,如水封瓶内无气体溢出，或每日引流液体量少于,50ml,，经查体如,x,线检查证明肺确已膨胀良好时，可拔出引流管。,拔管时，先揭开切口处无菌纱布，消毒切口处皮肤、剪掉固定胶管的缝线，让病人深吸一口气屏住，拔出引流管并立即用凡士林纱布和无菌纱布封盖好伤口，然后用胶布固定。,皮肤缝线常规术后,7,天拆除即可。,25,胸腔闭式引流术注意事项,麻醉要充分、操作要轻柔、避免刺激性过强、注意不要损伤肋间血管神经。,胸膜切开不宜过大。安放引流管时要将末端钳闭，待管周密封，接通水封瓶后方可开放。,排气放液不要过快，防止引起纵膈摆动。,安管之后病人取半卧位，以利引流。要经常鼓励病人咳嗽及深呼吸以促进肺早日复张。,每天观察记录每小时或者,24,小时引流液量，引流液性质及其变化。,26,要经常注意引流瓶内有无气泡溢出，引流管内水柱有否波动，水柱有波动并随呼吸上下移动，说明引流管通畅。,术后要经常挤压引流管以保持管腔通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。,引流管胸内、胸壁、胸外均不可形成锐角。,引流瓶应低于病人至少,50cm,，若需要搬动、抬高、更换引流瓶时，必须钳闭引流管之后再行操作。,引流管浸入水下不得过深或过浅，一般以,3-4cm,为宜。,27,胸腔闭式引流并发症,引流管位置不当,出血（肋间动脉；上下腔静脉及心脏）,皮下气肿,脓胸,复张性水肿,肋间神经痛和引流管口肺疝,各种罕见并发症（,Horner,综合征；膈肌麻痹；坏死性筋膜炎；乳糜胸；主动脉压,迫）,28,胸腔闭式引流的进展,在传统胸腔团式引流的基础上国内外同仁在胸腔闭式引流管材、操作方法、引流部位及护理等方面做了大量的研究。,29,胸腔闭式引流管材料的改进,中心静脉导管,优点：管径细，置管无须手术切开，组织创伤轻微。中心静脉导管头部柔软，圆滑整齐，组织相容性好，对局部刺激小，且形成密闭系统，长期使用，不易引起感染。此管柔软有弹性，不易压瘪，患者感舒适，改变体位不引起疼痛，不影响引流效果。可控制引流速度，调节引流量，避免复张性肺水肿。用创口贴或敷料固定，挟带方便，不易脱出，不引起瘙痒。皮下气肿是胸腔闭式引流的常见并发症，但此引流管无侧孔，不易引起皮下气肿，有利于患者自我护理。,缺点：管径细，粘稠的分泌,物易阻塞导管造成引流失败。,30,2,操作方法和引流部位的改良,2,1 Selingers,改良法穿刺,穿刺针进入胸膜腔抽取少量液体后，从针孔后端的小孔进入导丝。拔出穿刺针，顺导丝插入扩张器扩张，拔出扩张器，顺导丝送入导管，置管,12,13 cm,后抽去导丝，用注射器抽取积液顺利，若不通畅，可试用生理盐水快速冲管或略调整导管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺点用,3M,敷贴固定待用。根据需要积液引流入引流袋或直接用注射器抽出。,31,2.2,腋下置管胸腔闭式引流,腋下置管可用于气胸、液气胸引流。此法优点在于与传统的锁骨中线第,2,肋间置管比较组织创伤小。除经过皮肤皮下组织外，不必经过胸大肌、胸小肌等肌肉组织，仅通过肋问肌可达胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽，病人心理负担轻，引流效果满意。,32,2.3,用开边针穿刺,用开边针穿刺法是根据胸片和体格检查选定穿刺点，在无菌操作下将皮肤划一约,0,5 cm,小口。将一次性使用的一体式胸腔闭式引流管进胸端嵌人开边针内由开边针带导管从切口处导入胸腔。此法疗效好，操作简便易行，导管固定不需缝合，局部疼痛少，伤口不易感染。,33,2.4,在鼻镜下操作胸腔闭式引流,通过此技术可方便、简单的插入胸腔闭式引流管，利用套管针进行引流且无危险性。,34,3.,胸腔闭式引流的护理,3,1,维持引流系统密封，保持引流管通畅,保持半卧位体位，,随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。水封瓶长玻璃管没入水中,3,4 cm,，并始终保持直立。引流管周围用油纱布盖密。,搬动患者或更换引流瓶时双重夹闭引流管，以防空气进入。,引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，更换引流装置。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤。,35,维持引流系统密封，随时观察水封瓶玻璃管内水柱波动情况是观察胸腔负压、判断引流是否通畅的重要环节。,术后应每,30,60 min,挤压引流管,1,次，防止管口被血凝块堵塞，以保证有效引流。挤压时先夹闭排液管下端，两手反复同时挤压胸壁近端引流后开放，使引流液顺利排出。挤压时注意避免牵拉致病人疼痛不适，对疑有内出血病人，应增加挤压引流管次数，保持通畅，准确及时反映病情。,影响引流的因素：,水封瓶,:,胸部水平下,60,100cm,，禁高于胸部,管短,咳嗽、深呼吸,胸水回流,感染,管长,扭曲、增大呼吸道死腔,不易引流,影响肺膨胀,36,3.2,引流物的观察,3.2.1,引流管内气体排出的观察,腔闭式引流术后，如有气体排出，须观察引流瓶内气泡溢出的程度。病情稳定后夹管,24,48,小时，开放夹管者引流瓶仍无气泡溢出应复查胸片了解肺复张情况。,如有中小气泡溢出，提示肺脏层胸膜有破裂。破裂口不大，通常经,24,48 h,引流可望排气停止。如有大气泡溢出，提示脏层胸膜破裂口较大，或肺有较严重裂伤。,排气停止，如引流管无阻塞，提示肺漏气已修复。注意肺部听诊,如水封瓶无气泡溢出则肺部听诊两肺呼吸音基本对称，应考虑肺复张。,37,3.2.2,引流管内液体排出的观察,胸膜腔内引流出的液性物质，可分为血液、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性渗液等。其观察指标为量、色、性质,术后第一个,5,小时内每小时记录,1,次引流量。以后第,8,小时记录,1,次或按需要记录，在瓶上贴胶布并标上时间。正常引流量第一个,2,小时内约,100,300ml,，第一个,24,小时内约,500 ml,第一个,8,小时内引流液为血性液，以后颜色为浅红色不易凝血；若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠，易凝血，持续,3h,未见减少，提示胸腔内有活动性出血，其主要原因为术中局部止血不良，或在患者拔除气管插管前因吸痰而剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎，应及早做好备血和开胸准备。,38,炎性渗液多为淡黄色澄明液。脓液浑浊不难辨认，如兼有臭味，可能系大肠杆菌感染。,乳糜液为乳白色，其量常,1 000 ml,d,。,恶性肿寝所致的胸腔积液多为暗红色或褐色。通常不合并感染。,39,全肺切除,-,胸管夹闭：全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据