腹膜透析护理查房优秀PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疑难病例查房,1、学习腹透置管的相关学问,2、驾驭腹透患者的护理,3、探讨腹透并发症护理干预,查房目的,themegallery,书目,基本资料及相关病史,1,辅助检查,2,病程变化及治疗,3,护理诊断及护理措施,4,知识链接及讨论,5,基本资料,患者：谢惠莉；女；,60,岁；,2016-08-04,入院,主诉：双下肢水肿间作,26,年；,体格检查：,T:36.3,P:68,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:155/87mmHg,；,Barthel,评分：,100,分。,诊断,中医诊断：肾衰病,西医诊断：,1.,慢性肾衰竭,(,肾衰竭期,),2.,高血压,2,级（极高危）,3.,甲状腺结节,现病史,患者腰酸乏力，纳食不香，双下肢轻度凹陷性水肿，小便泡沫多，夜寐不佳。,既往史,“高血压”病史16年，口服“络活喜”限制血压，血压限制尚可；,有“冠心病”9年，服用“冠心丹参滴丸”等，限制尚可；,有“反流性食管炎、胆结石、胃溃疡、急性胰腺炎，消化道出血”病史。,老年、肾气日亏,病位、病性,辩证,气虚,湿瘀阻滞,肾为腰府，瘀湿阻滞腰府，故见腰部酸痛乏力,。,气虚不足，推动无力，津液不行，聚而为湿，湿瘀并见,舌质紫暗，舌苔白腻；,肾虚水泛,本病总属脾肾气虚，湿瘀内阻,1,2,3,4,5,脾、肾，以肾为主,本虚标实，虚实夹杂。,久病正虚，脾肾渐亏,中医辨证,协助检查,肾功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L,肝功能：总蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，干脆胆红素0.8umol/L,血常规+超敏C反应蛋白：红细胞计数3.46*1012/L，血红蛋白96g/L,肾、输尿管彩超：双侧肾脏囊肿,themegallery,用药治疗,口服药,：,保肾片,泄浊解毒,骨化三醇,硫酸氢氯吡格雷,复方酮酸,调整钙磷代谢,扩冠,补充氨基酸,美托洛尔缓释片,硝苯地平控释片,多沙唑嗪片,限制血压,静脉用药：,肾康注射液,益肾泄浊,托拉塞米注射液,利尿消肿,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中医治疗,穴位敷贴：肾衰方,耳穴埋籽：心、肾、神门、脑,中药口服,中药熏洗,贴敷疗法,附片,20g,川芎,20g,降香,20g,冰片,20g,三七,20g,茵陈,20g,杜仲,10g,苏叶,20g,生大黄,10g,透骨草,30g,六月雪,30g,选穴：双侧肾俞、关元、气海,功能：温肾通络，活血泻浊,肾衰方,组成,中药口服,组成：,金银花 连翘 防风 杏仁,桔梗 瓜蒌仁 生黄芪 怀牛膝,槲寄生 炒白术 炒当归 石韦,枳壳 郁金 土茯苓 六月雪,红花 桃仁 制大黄 泽泻,功效：,清热解毒、补气、活血化瘀,themegallery,病程变更及治疗,8,月,4,日,8,月,6,日,患者血钾,6.58mmol/L,肌酐,515umol/L,呋塞米静推利尿降钾,碳酸氢钠静滴碱化尿液,患者血钾,6.08mmol/L,急诊插管血液透析治疗,8,月,15,日,患者病情稳定,腹膜透析置管置入术,themegallery,病程变更及治疗,9,月,3,日,9,月,5,日,患者腹透处伤口拆线,腹膜透析，出液不畅,患者胸闷心慌，不能平卧，胸腔积液,停止腹透，床边,CRRT,9,月,15,日,腹透、血透交替进行,患者腹透仍不顺畅,护理诊断,体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留有关。,活动无耐力：与贫血有关。,养分失调：低于机体须要量 与蛋白消耗过多、摄入不足有关。,有感染的危急：与血透插管透析、腹透管置入等有关。,01,02,03,04,护理诊断,睡眠形态紊乱 与环境变更有关.,学问缺乏 与缺乏疾病相关学问有关.,焦虑：与病情反复，病程长有关。,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。,0,5,0,6,0,7,0,8,themegallery,护理措施,观察水肿部位、范围、程度、体重、生命体征，监测并记录尿量。,眼睑、面部水肿时枕头应稍高些，经常改换体位，适当抬高下肢。,限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂，并观察疗效。,卧床休息，适当活动。,1、体液过多：,与低蛋白血症致水钠潴留有关。,themegallery,护理措施,定期运用,Barthel,评分评估患者的动态情况。,充分休息并加强生活护理。,指导患者按揉肾俞、腰阳关穴，以疏通经络。,纠正和去除导致活动无耐力的因素，如遵医嘱应用促红细胞生成素，并观察用药疗效及不良反应。,2、活动无耐力：与贫血有关,。,themegallery,护理措施,宜低盐饮食，指导其进食蛋白质为,1.2-1.3g/kg.d,，以优质蛋白为主，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等。,提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。如：麦淀粉、藕粉、薯类等。,改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，进食环境舒适整洁，少量多餐，适当进食食疗方：冬瓜煲黑鱼。,监测营养状况：白蛋白、血红蛋白等。,3、养分失调：低于机体须要量：与蛋白消耗过多、摄入不足有关。,themegallery,护理措施,监测病人有无体温升高。,严格无菌操作，右颈静脉置管处及腹透置管处按时换药，观察动静脉内瘘的伤口情况。,每天用温水擦洗皮肤，以促进血液循环，严防皮肤破损引发感染。,保持病室通风通畅，减少探视次数。,4、有感染的危急：与血透插管透析、腹透管置入等有关。,themegallery,护理措施,减少引起失眠的因素，提供安静舒适的环境。,指导患者睡前使用放松技术，例如音乐疗法、缓慢呼吸等；睡前避免情绪兴奋，勿饮用浓茶；热水泡脚。,与耳穴压豆，取心、肾、神门等，指导其每日按压,3-4,次，强调睡前按压效果更好。,5、睡眠形态紊乱 与环境变更有关,themegallery,护理措施,向患者讲解疾病的相关知识，并发放健康教育材料，包括饮食、颈静脉置管、腹透管的维护等等。,6、学问缺乏 与缺乏疾病相关学问有关,themegallery,护理措施,安慰患者的不良情绪，理解患者。,指导病人家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。,7,、焦虑：与病情反复，病程长有关。,护理措施,8、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。,监测生命体征，如有异常，及时汇报医生，给予处理。,重视病人的主诉，观察有无胸闷气喘等情况。,监测实验室检查，例如：肝肾功能等生化指标。,指导患者患者大便通畅，大便勿怒责。,学问链接腹膜透析导管相关并发症,患者的选择,手术技巧,导管并发症的处理,合理的选择腹透导管,患者的选择（不适合）,多次腹部手术者,腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾,是否有疝气,腹腔内有炎症病灶,反复腹腔感染者,严峻肺功能不全,腹透导管的选择,Tenckhoff,直管,内径,2.6mm,，外径,5mm,的硅胶管，有,12,个,1cm,长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的,10cm,导管上有直径,0.5mm,的侧孔,60,个。,注入液体简洁，但在排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流出障碍。,末端呈蜷曲型，腹腔末端的,18.5cm,导管上有直径,0.5mm,的侧孔,110,个。,Tenckhoff,卷曲管,导管末端呈蜷曲型，确定程度上防止网膜堵塞导管末端，透析时出现难过也较少。,鹅颈管,两个涤纶套之间有一个永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下。,削减隧道口和隧道感染的,机会，也可避开涤纶套脱,出皮外。,内侧：脐下2cm,外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。,出口向下,病人取坐位，出口避开脂肪积累及皮带压迫处,腹膜透析置管：切口的选择,出血,疼痛,渗漏,堵塞,腹膜炎,导管移位,腹膜透析置管并发症,1,、出血,缘由,功能障碍,运用抗凝药,术中不慎损伤腹壁动脉及其分支,女性月经期血液渗透至腹腔,预防与处理,术前评估凝血功能，并停用抗凝药,术后有出血运用止血药,手术中避开损伤腹壁血管,伤口或出口处出血可压迫止血,血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗,出血量大时外科止血,如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。,2、难过,缘由：,（1）腹膜炎：,细菌性或化学性,（2）换液时难过：,出入液压力、速度,透析液温度、酸碱度、渗透压,腹内压增高,透析管放置的位置：置管过深,大网膜吸附到导管上,处理,调整温度、入液速度、腹透液高度,运用碳酸氢盐腹透液,选用卷曲管,避开腹透管置入过深,必要时腹透液中加入利多卡因5ml,3,、渗漏,部位：,腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏,缘由：,腹膜存在先天或后天性缺陷,手术时荷包结扎不紧,手术后合并有导致腹腔压力增高的因素,老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者,临床表现,腹膜透析流出量削减伴体重增加（与超滤衰竭鉴别）,腹壁局限性隆起水肿或皮下积液,导管四周渗漏,CT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位,预防：,手术时荷包结扎紧密,置管后休息1-2周起先透析,如必需透析，可小剂量半卧位腹膜透析,避开术后猛烈咳嗽、负重、屏气等,治疗：,暂停腹透，或小剂量透析。,持续渗漏可外科原位修补或导管更换,4,、堵塞,单向堵塞,肠蠕动减弱，功能性引流障碍,透析管移位，导管不在最低位,大网膜缠绕透析管,透析管侧孔脂肪或网膜填塞,双向堵塞,透析管受压、扭曲,皮下隧道内透析管堵塞,管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞,术后导管堵塞的缘由和预防治疗措施,5,、腹膜炎,缘由,接触感染时最主要的缘由,外出口感染扩散,肠道感染,G-真菌感染,腹腔病因菌侵入的途径,预防,教会患者正确的操作,严格教会患者无菌技术，尽量削减腹透液的加药操作,针对病人的感染环节反复进行培训,置管时选择合适的出口,外出口护理,侵入性操作时如拔牙、做内窥镜运用抗生素,6,、移位,缘由,1 腹膜炎 由于发生腹膜炎，简洁诱导大网膜包袱腹膜析管使腹透管位置发生变更，出现腹膜透析漂管。,2 腹泻,腹泻后肠蠕动增加，腹透管位置会随着肠蠕动而发生变更。,3 夜间卧床姿态不良,若夜间卧床休息时翻身动作过大、过频繁，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流淌而发生变更。,4 猛烈运动,过于猛烈的运动会使腹腔内腹膜透析液产生流淌，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流淌而发生变更。,措施,非手术复位,手术复位,非手术复位,1重力复位,(1)踮脚法:适用于体力较差者,患者穿平跟鞋,双手叉腰,脚尖踮起后下蹬,如此反复进行。,(2)跳高法:适用于体力好者,患者站在一个半米余高的台子上,向高向下跳,反复进行。,2手法复位,(1)触摸法:适用于腹壁较薄者,术者在患者右侧,双手重叠,右手在下,双手随患者深呼吸,渐渐用力触摸腹透管,并向下拔动。,(2)振动法:适用于腹壁厚者,术者在患者右侧,右手四指并拢,与腹壁呈45,置于腹透管右侧,间歇向下冲击腹壁,左手垂直置于右手协肋上推。,3导丝引导法假如上述方法不能改善腹透管的移位,可用一根无菌导丝沿腹透管内壁进入腹腔,用力向下拔腹透管的下段。,探讨,1、该患者的饮食留意事项,2、腹透管并发症的护理干预有哪些？,感谢倾听！,