《阳明和清下法》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五讲阳明病的若干问题和伤寒论清下二法的应用,北京中医药大学 郝万山,一、阳明病的若干问题,1、阳明病的病位,：,胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“,胃家,”,灵枢本输：,大肠小肠皆属于胃,。,2、阳明病的成因,：,阳明本经受邪,：,正阳阳明,邪由它经传来,：,A,邪由太阳传来：,太阳阳明,B,邪由少阳传来：,少阳阳明,C,太阴阴病出阳，脏邪还腑,3、有关阳明的生理：,足阳明胃经,，从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心。,足阳明胃腑,主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥。,胃和脾纳化相依；升降相因；燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收。,手阳明大肠,，传化物，排糟粕。,阳明之气,为二阳，分布在胃肠，有腐熟水谷，变化糟粕作用，因胃肠道在人体的最内部，故曰“阳明主里”。,4、阳明病的证候分类和治法：,经表证,：风寒侵袭阳明经脉,医宗金鉴伤寒心法要诀：,葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁,。病程只有一天，故临床少见。,热证,：热邪在上中下三焦,上焦：热郁胸膈，栀子豉汤，清宣郁热。,中焦：胃热弥漫，白虎汤辛寒折热。,胃热弥漫，津气两伤，白虎加人参汤辛寒折热，益气生津。,下焦，,阴伤水热互结，猪苓汤,育阴利水清热,。,实证,：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实,A,阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下。,B,脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下。,C,津亏便结证，用蜜煎方导便或猪胆汁灌肠。,D,阳明畜血证,，用抵挡汤泻热逐瘀,。,变证,：,湿热互结发黄证,阳明之热和太阴之湿相合，,壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身,黄,。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄。,附：五行归类的依据,斗,柄,指,向,二,十八宿,季,节,五,气,五,化,五,色,五,音,五,味,五,畜,五,位,气,机,五,行,五,脏,五,腑,五,体,五,官,五,液,五,志,五,荣,东,青,龙,春,风,生,青,角,酸,犬,左,展,放,木,肝,胆,筋,目,泪,怒,爪,南,朱,雀,夏,热,长,赤,徵,苦,羊,上,上,升,火,心,小,肠,脉,舌,汗,喜,面,(中),斗,纲,长,夏,湿,化,黄,宫,甘,牛,中,平,稳,土,脾,胃,肉,口,涎,思,唇,西,白,虎,秋,燥,收,白,商,辛,鸡,右,内,收,金,肺,大,肠,皮,毛,鼻,涕,悲,毛,北,玄,武,冬,寒,藏,黑,羽,咸,豕,下,潜,降,水,肾,膀,胱,骨,耳,唾,恐,发,5、阳明病的预后和六经的传经：,阳明居中，主土也，万物所归，无所复传,。（184）阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。,太阳之邪可以传任何一经。,少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴,太阴之邪可以传少阴、出阳明,少阴之邪可以传厥阴、出太阳,厥阴之邪可以外出少阳,二、伤寒论清法诸方的应用,1、栀子豉汤及其类方,栀子豉汤的组成和方义：,栀子十四枚 香豉四合（两次治疗量，得吐者止后服）,清宣郁热,适应证的成因,：太阳病治不得法或阳明经热误下，热郁胸膈。,适应证,：,虚烦不得眠；反复颠倒，心中懊憹；胸中窒；心中结痛；烦热、身热不去；但头汗出；饥不欲食，手足温。按之心下濡。,栀子豉汤加减方,A,火热伤气，,兼见少气，用栀子甘草豉汤,清宣郁热兼以益气,B,火热扰胃，,兼见呕吐，用栀子生姜豉汤,清宣郁热兼以和胃降逆。,C,火热下扰，证见,心烦、腹满，卧起不安，用栀子厚朴汤,清热除烦，行气消满。,D,兼见脾虚便溏，用栀子干姜汤,清上温下。,E,差后劳复余热未尽兼见饮食积滞：用枳实栀子豉汤清热除烦，宽中行气。,后世用栀子豉汤,小儿药证直诀载栀子饮子(即本方)治小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食。,叶天士用本方加郁金、瓜蒌皮、杏仁组成苦辛轻剂，治疗范围由虚烦不安扩大到脘闷不饥、咳逆头胀、大小便难、身热、汗出、神蒙等。可治伤寒化热，又治暑、燥、风温等外感温病及内科杂病。以本方加通草、赤小豆、连翘之类，治疗湿温溺赤，郁结发黄，胃气欠和、不饥能食、不寐；加枳实、半夏、广皮白，仿枳实栀豉法，清热兼通降胃气,。,用栀子治疗心绞痛见心前区灼痛者。,2、白虎汤的应用,组成和方义,：,知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合,上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。,仲景用白虎汤,伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）,三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）,伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）,白虎汤使用禁忌：,伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。（170）,当代用白虎汤,A,急性传染性和感染性疾病：属气分热炽者。,B,新陈代谢疾病：,糖尿病,属胃热者。,C,五官科疾病：,口、龈、眼炎属胃热上攻者,。,D,关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。,E,过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者,。,F,其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。,3、白虎加人参汤的应用,组成和方义,知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘草（炙）二两粳米六合,人参三两。,（三次治疗量）,有辛寒折热，益气生津的功效,168条下说：,此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。,仲景用白虎加人参汤,A,热,：,热结在里，表里俱热,（168）；无大热，心烦（169）；发热（170）,B,汗,：大汗出后（26）,C,渴,：大烦渴不解（26）；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）；口燥渴（169）；渴欲饮水（170）；渴欲饮水，口干舌燥（222）,D,脉,：脉洪大（26）,E,其它,：时时恶风（168）,背微恶寒（169）,现代用白虎加人参汤,A,白虎汤所有的现代应用范围，兼见气阴两伤者。,B,以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。,4、竹叶石膏汤的应用,组成和方义,竹叶二把 石膏一斤 半夏半升(冼)麦门冬一升(去心)人参二两 甘草二两(炙)粳米半升 （三次治疗量）,白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏而成,。竹叶、石膏之甘寒清热除烦；人参、麦冬益气生津，滋液润燥；甘草、粳米补中益气养胃；半夏既能和胃降逆止呕，又能防止补药滞腻。,仲景用竹叶石膏汤,伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397),现代用竹叶石膏汤,A,感染性、传染性疾病恢复期及无名低热；,B,胃阴不足、胃火上炎所致之口舌、牙齿疾病，加莲子心、升麻、知母、黄芩；,胆道术后呕吐属热逆，阴亏者；,D,糖尿病属气阴两虚有热者或属胃热津亏者，去半夏加知母、花粉、沙参、天冬；,F,红斑狼疮，加黄连、石斛、玄参、水牛角。,三、伤寒论下法诸方的应用,1、三承气汤的应用,仲景用三承气汤,治疗阳明腑实证。,成因：阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实。,证候特征：,全身毒热内盛的证候,和,腹部的实证表现,皆具备。如果只有第一组证候，只能用清法；如果只有第二组证候，则属杂病实证的腹满证。不能称其为阳明病。,调胃承气证,小承气汤证,大承气汤证,全身症状,发热,蒸蒸发热,发热发潮热,日晡所发潮热,汗出,其人多汗,汗多、手足濈然汗出,手足漐漐汗出,恶热,不恶寒但热,不恶寒,精神神志,谵语、心烦,郁郁微烦,谵语、微烦,烦躁,谵语、烦躁、心中懊憹而烦，烦不解、独语如见鬼状、不识人，,循衣摸床、惕而不安,其它,身重、短气而喘、微喘直视，喘冒不能卧,目中不了了、睛不和,腹部,症状,腹微满,腹胀满,腹大满不通,腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛，腹满不减,调胃承气证,小承气汤证,大承气汤证,大 便,不吐不下,大便硬,下 利,大便难,大便硬,有燥屎,不大便,大便乍难乍易,自利清水，色纯青,小 便,小便利,小便数,小便利或小便不利,饮 食,能食,不能食,脉 象,阴脉微,尺脉实,脉滑而疾,脉实、脉迟,脉滑而数,病 机,燥热内盛,里实初成,实邪痞结,腑气不畅,燥热内盛,腑气壅滞,治 法,泄下燥热,调畅胃气,破滞除满,通便泻热,攻下实热,荡涤燥结,调胃承气证,小承气汤证,大承气汤证,用,药,大黄,四两清酒洗与甘草同煮,四两清酒洗与枳朴同煮,四两清酒洗，后煮,芒硝,半升，后入,三合，后入,厚朴,二两炙去皮,与大黄同煮,半斤，炙去皮，先煮,枳实,三枚大者炙与大黄同煮,五枚，炙，先煮,甘草,炙，二两,后世应用三承气汤,古代应用调胃承气汤,和剂局方加芩、栀、翘、薄名凉膈散，治上中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷。,卫生宝鉴加犀角、黄连，治面部燎热证。,医垒元戎加牛蒡子、寒水石、治大头病；加当归，名涤毒散，治时气疙瘩、五发疮疡、喉闭雷头。,试效方治消中，渴而饮食多。,经验良方治热留胃中及服热药过多发斑。,温病条辨,导赤承气汤,治阳明温病，小便赤痛，大便秘结，时烦渴甚；,新加黄龙汤,治阳明温病，应下失下，正虚不能运药；,增液承气汤,，治津液不足，无水停舟，间服增液，再不下者。,现代用调胃承气汤,A,中消（糖尿病）。,B,膈肌痉挛、习惯性便秘，腹胀。,C,湿疹，荨麻疹。,D,急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或出血,E,功能性低热。,E,配合清热解毒中药或抗菌素，治疗各种急性感染性疾病。,古代用小承气汤,保命集中的三化汤，即本方加羌活，治中风邪气实，二便不通之证。,医学纲目中的顺利散，即本方，治消谷善饥之中消证，治中热在胃而能食，小便赤黄。微利，至不欲食为效，不可多利。,入门良方用本方治痢初发，精气甚盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后重，数至圊而不能通，窘迫甚者。,温疫论承气养营汤，本方合四物汤去川芎，加陈皮，治里热未净，血燥之证。,现代用小承气汤,多用于胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、传染性肝炎、细菌性痢疾、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。,对于儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等病证，也有较好的疗效。还可用于,X,线腹部诊断前的肠道清洁剂。,古代用大承气汤,卫生宝鉴加黄连，治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证，胃实谵语。,古今医统治癫狂热壅，大便秘结。,伤寒绪论治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言骂詈，不避亲疏。,直指方治热厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，扉郁昏愦。,医经会解加黄连、木香、皂角刺，治痢疾邪毒在里。,宣明论方三一承气，汤即本方加甘草，治伤寒、杂病邪热内盛，积滞不去，见腹满实痛，烦渴便秘；或湿热下痢，以及目痛、口疮、喉痹、疮疡等症。,现代用大承气汤,传染性和感染性疾病,：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、破伤风、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。,消化系统疾病,：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。,泌尿系统疾病,：如泌尿系统结石、尿毒症,其它,：如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。,2、桃核承气汤的应用,组成和方义,桃仁五十个(去皮尖)大黄四两 桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒消二两（五次量）有泻热化瘀之效。,调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。调胃承气汤泻热。大黄又有去瘀生新的作用。桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳行气，开结气，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散。在寒凉药中酌加温热药，使其清热而不凝滞；在血分药中配气分药，气行则血行。,仲景用桃核承气