《气管内插管》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,气管内插管,东莞台心医院麻醉科,刘 新,主要内容,气管的解剖结构,插管前的准备,气管内插管,拔管术,气管内插管的并发症,非气管导管性通气道,气管的解剖结构,头颈部,解剖,注意鼻、口,咽、会厌以,及气管腔的,位置,气管的解剖结构,口腔,气管插管置入,喉镜时最先见,到的解剖标志,是悬雍垂,气管的解剖结构,喉口（后面观）,气管插管时用,喉镜暴露即可,见此解剖，如,果声门张开，,则可见气管软,骨环,气管的解剖结构,注意会厌、,声门和气,管腔的位,置关系以,及喉痉挛,的原因,喉冠状切面,气管的解剖结构,气管插管过深,易误入右支气,管，,右主支气,管与主气管中,轴夹角,。左主,支气管与主气,管中轴夹角,40,气管和支气管,插管前的准备,一、术前检查和估计,1,病史 了解有无困难插管的病史,了解有无困难插管的疾病，如：,Down,和,Pierre Robin,综合征（口小舌大）,Klippel-Feil,综合征（颈椎融合）,病态,肥胖,、肢端肥大症或脊柱强直,颈部感染、创伤、肿瘤、颈椎骨折等,Klippel-Feil,综合征,（颈椎融合）,Pierre Robin,综合征（口小舌大）,烧伤导致的颏胸粘连，头不能后仰,甲状腺巨大肿瘤,颈项强直,腰椎强直,驼背,不能平躺,至少三个枕头,强直性脊柱炎,病态肥胖：插管及通气均困难,插管前的准备,一、术前检查和估计,2,一般检查,:,外貌、体形、下颌、牙齿,3,头颈活动度：,检查寰枕关节和颈椎的活动度,（,正常头颈伸屈范围,16590,，低于,80,即有插管困难）,检查甲颏距离,(,头自然伸展时甲状软骨切迹至下颏尖端的距离，正常值在,6.5cm,以上,),检查,胸颏,间距,(,胸骨上窝与颏突的距离,12.5cm),甲 頦 间 距,插管前的准备,一、术前检查和估计,4,口齿情况 检查张口度（正常三横指）,检查牙齿和义齿有无松动,根据最大限度张口判断有无插管困难,（,Mallampati,气道分级）,Mallampati,气道分级,级：可见咽,峡弓、软腭和,悬雍垂,级：仅见软腭,和悬雍垂,级：仅见软腭,级：仅见硬腭,Mallampati,气道分级,强直性脊椎炎患者，不能张口和曲颈,插管前的准备,一、术前检查和估计,4,口齿情况,根据喉镜暴露情况（,Cormach-lehane,分级）判断有无插管困难：,级：完全显露声门,级：能看到杓状软骨和声门后半部,级：仅能看到会厌,级：看不到会厌,喉镜暴露分级,喉镜暴露分级,插管前的准备,一、术前检查和估计,5,鼻腔、咽喉 了解有无外伤、手术史和鼻衄史,检查鼻咽腔的通畅情况（有无扁桃体肥大或咽后壁脓肿等）,6,辅助检查：间接喉镜或,纤支镜,（对气道肿瘤或咽后,脓肿）,X,线,（气管移位或,受压、颈椎病变）,插管前的准备,二、插管用具及准备,1,面罩（,face mask),：在保证密闭和通气的前提下，尽可能选择最小的,气管导管,(endotracheal tube),导管大小,:,成人,ID7.08.0,小儿,ID=4+,岁,插管深度,:,成人,2024CM,小儿,12+,岁,2,鼻腔插 管增加,23CM,防漏装置,:,套囊压力,20mmHg,5,岁小儿一般不用,插管前的准备,二、插用具及准备,麻醉喉镜,(laryngscope),直喉镜,:,操作时,置入会厌下方,挑起会厌,适用婴幼儿,弯喉镜,:,操作时,置入会厌与舌根之间,McCoy,喉镜,:,操作同弯喉镜,其镜片前端可上翘,视屏候镜,插管前的准备,直喉镜、弯喉镜和,McCoy,喉镜,HC,可视,喉镜,插管前的准备,二、插用具及准备,4,其他插用具,:,纤支镜,、气管,导管管芯、插,管钳、牙垫、,喷雾器、麻醉,机和,吸引器,插管前的准备,插管前的准备,三、插管前麻醉,1,预充氧：即给氧去氮，显著延长气管插管时间,2,全麻诱导：,静脉快速诱导：,适用于估计无气管插管困难者（需注意插时机）,表面麻醉加清醒插管：,适用于估计有气道梗阻或气管插管困难者（完善的表面麻醉和病人的配合是成功的关键）,气管内插管,一、气管插管适应证,全身麻醉,全麻时气管插的优点：,保护气道：气道与消化道完全隔离,有利于吸引气管内的分泌物,可实施正压通气,有利于特殊体位（如俯卧位）、特殊部位（头颈咽喉）的通气管理,有利于呼吸道梗阻患者的通气,畅通呼吸道，改善氧合,气管内插管,一、气管插管适应证,心肺复苏,呼吸机治疗,气管插管的禁忌证主要是喉水肿，但在抢救生命时可不考虑,气管内插管,二、经口明视插管法,准备工作：监护心电图、血压、脉搏氧等,操作步骤：,面罩通气,经口插管头位：去枕头悬位，已不常用,垫枕头高位，现常用,-,关键是使,三条轴线重叠,气管内插管,二、,经口明视插管法,3,喉镜置入,技巧,：镜片从右侧嘴角进,入，边进边向左侧移动,将舌体挡在左侧。,危险操,作,：以上切牙为支点，将,喉镜柄向后旋转,正确操作,镜片与上切牙有一定距离,上提喉镜,喉镜置入,右食指推开患者下唇和下颌，拇指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,右手托头，使头稍后仰,显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，向上提起镜片，即可显露声门声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫甲状软骨可能会使咽部暴露更明显,气管内插管,二、经口明视插管法,4,导管插入气管,导管插入方法,正确,:,右手以握笔,状持导管从口腔,右侧置入,错误,:,导管以上切,牙为支点向下用力,直镜片（,Miller,）的镜片要放置在会厌下方,右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧，,沿喉镜片压舌板凹槽,轻柔插入,，到声门时轻旋导管进入气管内 如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起接近声门，一旦进入声门，立即拔去管芯 切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管,把导管轻轻送入距声门成人,46cm,安置牙垫，拔出喉镜,导管尖端位于隆突上,4 cm,成年男性尖端到口唇部距离是,23 cm,；成年女性为,21 cm,过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管儿童插入深度（,cm,）,12 +,年龄（岁）,/2,气管内插管,二、经口明视插管法,4,导管插入气管,插入导管后的确认方法,是否直视下插入,压胸,肥胖或肺气肿患者不明显,观察胸廓起伏,可同时注意胃是否隆起,听诊,ETCO,2,必要时应用,可确认,自主呼吸时有呛咳和气流,气管内插管,三、经鼻气管插管法,-,适合口内手术、困难插管、术后呼吸支持者,-,分经鼻盲探插管和经鼻明视插管两种,1,经鼻盲探插管,准备：表面麻醉、润滑剂、首选左鼻孔,气管内插管,三、经鼻气管插管法,1,经鼻盲探插管,插管技巧：,根据气管,导管口气流强弱，采用,后仰、前屈或左右旋转,病人头部的方式来调整,导管的方向,气管内插管,三、经鼻气管插管法,2,经鼻明视插管,准备同盲探插管,需使用插管钳和喉镜,3,经鼻气管插管的禁忌证,严重凝血障碍、鼻内病变、颅底骨折、脑脊液漏,气管内插管,四、有误吸危险病人的插管,-,困难插管者，首选清醒插管,-,非困难插管者，清醒插管或快速诱导插管,-,快速诱导插管注意：,1,必须压迫环状软骨,2,置入粗胃管,3,使用抗胆碱药和抗酸药,4,头低位,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管困难,1,分类：通气困难和插管困难，前者更危险,2,原因气道生理解剖变异，如短颈，小口等,局部或全身疾病，如喉水肿、肥胖等,颌面部外伤,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,3,困难气道的处理原则,清醒插管：,适用预计的困难气道,面罩通气,+,适当插管技术：,适用已全麻的困难气道,紧急通气技术：,适用通气和插管双重困难者,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,4,常用困难气道插管技术,1,）管芯：利用易塑形,的金属管芯将导管的,尖端弯曲成,鱼钩 状,，,确保管芯不超出导管,的尖端,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,4,常用困难气道插管技术,喉罩通气,喉罩通操作简便，易于掌握，对喉头和气管不会产生机械损伤，对循环系统功能影响轻微，是声门上建立气道的最好的设备之一。,尤其适用于单独值班时困难插管,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,4,常用困难气道插管技术,颈前加压,+ McCoy,喉镜：,在喉头显露,级和,级的病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门。,McCoy,喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为,70,；可解决,80%,困难插管问题,.,应推荐为麻醉科必备的器具。,（简单、实用、不需要培训）,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,4,常用困难气道插技术,逆行性引导气管插管法,环甲膜穿刺行气管内表麻。 用,18,号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管,-,针向头端倾斜推进并拔出管芯，导丝的,J,端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。,安全、有效、快速 特别适合于基层医院。,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,4,常用困难气道插管技术,视频插管技术,(GlideScope,视频喉镜,),。,操作方便，图像清晰气管插管成功率高，同时方便教学。 该喉镜由镜片前端的摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示器上。由于不需要通过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片的前端，缩短了观察距离，避免了直接喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的显露效果。,HC,可视,喉镜的临床应用,经口气管插管操作,HC,可视,喉镜的临床,应用,经口气管插管操作,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,4,常用困难气道插管技术,（视频下）纤维光导气管（,FOB,）插管技术,是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的技术之一,需要持续不断的训练,气管内插管,五、困难气道的识别和处理,5,紧急通气技术,环甲膜穿刺加气管,喷射通气,环甲膜切开：岁,以下儿童禁忌,气管切开,环甲膜切开术,环甲膜切开术,环甲膜切开术,气管切开术,气管切开术,拔管术,一、深麻醉下拔管,优点,:,减轻心血管反应和烦躁,禁忌证,:,困难插管、有误吸危险、气道梗阻,二、清醒拔管,条件：,1,病人完全清醒,2,咽喉反射和潮气量恢复,3,血气正常（必要时）,-,估计有气道梗阻者备气管切开,拔管术,三、注意事项,1,备好插管用具（包括复苏设备）及急救药品,2,吸尽痰液和分泌物,(,气管内和口咽腔,),3,拔管前松套囊,导管可在正压通气之后拔出,4,非清醒病人留置口、鼻咽通气道,气管内插管的并发症,一、插管即时并发症,1,牙齿及口腔软组织损伤：牙齿松动或脱落,2,高血压和心律失常：心血管疾病者尤需注意,处理：表面麻醉、,56g/kg,芬太尼,3,颅内压升高,4,气管导管误入食管：多见于肥胖病人,5,误吸：见于急诊病人，处理：快速诱导或清醒插管,气管内插管的并发症,二、留置导管期间并发症,1,气管导管梗阻：导管斜口阻塞,2,导管脱出,3,导管误入支气管,4,支气管痉挛：浅麻醉易出现,5,低氧血症：分泌物或血块堵塞支气管,气管内插管的并发症,三、拔管即时和拔管后并发症,1,喉痉挛：浅麻醉、小儿易出现,2,拔管后误吸或异物阻塞：前者见于饱食和肠梗阻，后者见于口腔颌面手术（血块、纱布等）,3,拔管后气管萎陷：原因是气管软化，应于拔管前预置引导管,4,咽喉痛,5,声带麻痹：可能是手术损伤或导管套囊压迫,气管内插管的并发症,三、拔管即时和拔管后并发症,6,杓状软骨脱位 原因：镜片置入过深 表现：持久声嘶或不能出声 治疗：及早复位,杓状软骨脱位,气管内插管的并发症,7,喉水肿：儿童多见，常见原因有导管过粗、多次插管、颈部活动过多、上呼吸道感染等,8,上颌窦炎：多见于鼻腔插管,9,肺感染：不一定因气管插管引起,非气管导管性通气道,一、面罩通气,拇指和食指向下,紧扣面罩，余三,指将下颌托起，,防止舌后坠堵塞,呼吸道,面罩通气,非气管导管性通气道,一、面罩通气,肥胖、肿瘤、炎症等可引起面罩通气困难，托下颌不能完全解除舌后坠时可放置口、鼻咽通,非气管导管性通气道,二、,喉罩（,Laryngeal mask airway,LMA,）,-,是安置于喉咽腔，,用气囊封闭食管和喉,咽腔，经喉腔通气的,人工呼吸道,结构：由通气导管,和通气罩两部分组成,分类：普通型、加,强型、插管型,非气管导管性通气道,喉罩的使用方法,成年男性,4,或,5,号，成年女性,3,或,4,号,方法：头后仰，右手食指,和拇指持喉罩，开口面向,病人颏部，紧贴上切牙的,内面插入口腔,非气管导管性通气道,二、喉罩（,Laryngeal mask airway,LMA,）,优点及适应证,操作简易,刺激小，病人易耐受,并发症较少（如误入食管支气管、喉痛等）,特殊情况下可建立紧急气道,辅助困难气管插管,二、喉罩（,Laryngeal mask airway,LMA,）,缺点及禁忌证,有误吸的可能，不能用于有误吸危险的人,不耐气道高压，不能用于气道阻力高的人,-,以上均因喉罩的密闭性较差,声门周围损伤、扁桃体重度肥大、喉或气管移位者不宜使用,非气管导管性通气道,非气管导管性通气道,三、食管,-,气管联合导管,结构：双腔、双囊,用途：紧急情况下经口盲插，不论前端进入食管或气管均可鉴别出一个正确的通气管腔。,谢谢！,