社区获得性肺炎(精品)

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区获得性肺炎,-,郑州晚晴生命关怀中心,李胜安,概念,CAP,亦称院外肺炎，是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而出院后发病的肺炎。,病原学,细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、和寄生虫均可引起,CAP,其中以细菌最常见，肺炎链球菌居首位。不同病情严重程度和治疗场所,CAP,的主要病原体有差异：门诊患者依次是肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒；住院患者，依次为肺炎链球菌、肺炎衣原体、军团菌、以及吸入性病原体；入住,ICU,患者，依次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、,G,阴性杆菌。,临床表现,CAP,大多呈急性起病，,咳嗽是最常见症状，见于,80%90%,的患者，大多伴有咳痰、呼吸困难占,66%75%,。胸痛的发生随年龄增长而减少。,绝大多数有发热和寒战。乏力很常（,90%,左右），其他常见症状为出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食，有研究认为老人肺炎临床表现常不典型，呼吸道症状少，而精神症状、神志改变、活动能力下降和心血管改变较多。,体征,:,患者常呈热性病容，查体可见患侧呼吸运动减弱、触诊语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿罗音。若病变累及胸膜可闻及胸膜摩檫音。老年人心动过速较常见。,辅助检查,1,、中重症细菌性肺炎常见外周血白细胞升高。部分患者白细胞 减少。出现白细胞减少、酗酒和肺炎链球菌感染“三联征”是年轻,CAP,患者不良预后的重要征兆。,2,、,C-,反应蛋白：是细菌性感染很敏感的生物反应标志物，感染后数小时即见升高，在肺炎患者大多超过,100mg/l,，而急性支气管炎和,AECOPD,患者,CRP,虽亦升高，但数值较低；病毒性肺炎通常较低。,3,、氧合状态是肺炎严重程度的基本评价参数，也是估计雨后的重要参考。,4,、血生化：血清电解质、肝肾功能是住院患者基本检测项目。低钠血症在,CAP,颇常见，低钠血症和低磷血症是军团菌肺炎的重要参考。尿素氮是,CAP,严重程度的评价参数之一,5,、胸部,X,线：是确定肺炎的基本检查。也是评估病情严重程度的必要资料,6,、胸部,CT,：显示气腔病变、毛玻璃样阴影、支气管充气征及病灶分布等方面优于,X,线。,7,、超声：在于探测胸腔积液和贴近胸膜病灶的引导经皮穿刺肺活检。,诊断,临床诊断：新出现或进展性肺部浸润性病变；,发热,38,；新出现咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；肺实变体征和（或）湿性罗音；白细胞,1010,9,/L,或,410,9,/l,伴或不伴核左移。,诊断,以上,+-,中任何一项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等,CAP,的临床诊断即可成立。,诊断,病原学诊断：住院患者应做血培养（,2,次）、痰涂片与培养。经验性抗菌治疗无效者、免疫低下者、怀疑特殊感染者而咳痰标本无法获得或缺少特异性者、需要鉴别诊断者、,可选择纤支镜。,病情评估,评估内容包括年龄、生活状况、基础疾病（免疫低下，酒精中毒，慢性心肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤、,贫血等）、体格检查发现（意识和神志、呼吸频率、心率、血压等）、动脉血等。,病情评估,美国感染病学会,/,美国胸科学会提出的重症肺炎诊断标准包括：主要标准：有创机械通气；脓毒性休克需要血管加压素。次要标准：呼吸频率,30,次,/,分；,PaO2/Fio2250;,多肺叶浸润；意识模糊、定向力障碍尿素氮,20mg/l,感染致白细胞减少（白细胞,410,9,/l,血小板减少,(,血小板计数,10010,9,/l,低体温低血压需要积极液体复苏。诊断必须符合,1,项主要标准或,3,项次要标准。,治 疗,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者,肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,（,1,）青霉素类,(,青霉素、阿莫西林等,),；（,2),多西环素（强力霉素）；（,3,）大环内酯类；（,4,）第一代或第二代头孢菌素；（,5,）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,（,1,）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（,2,）,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（,3,）呼吸喹诺酮类,需人院治疗、但不必收住,ICU,的患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,（,1,）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（,2,）静脉注射呼吸喹诺酮类；（,3,）静脉注射,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（,4,）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类,