胆囊良性疾病的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,胆囊良性疾病的诊治,外科 马国栋,1,医学ppt,讲座目的,我们做为医护人员，说大了是救死扶伤，治病救人；说小了是为了自己。最起码是让自己的亲人、朋友在不幸患病时，不走弯路或少走弯路；不花冤枉钱或少花些冤枉钱。,胆囊良性疾病，我们每个人都可能遇到，不论您是临床科室的的还是医技科室的，不论您是医师还是护士，不论您吃山珍海味还是粗茶淡饭，对它有所了解,才有可能避免或者正确诊治，从而早日健康。,2,医学ppt,尴尬、纠结事,误诊,误治,误解,3,医学ppt,胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。,解 剖,4,医学ppt,胆囊,5,医学ppt,胆囊的解剖与生理,胆囊位于肝脏下面，长812cm，宽35cm，容量约为3060ml,胆囊分底、体、颈三部,胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成,Aschoff窦,功能：(1)储存胆汁 ( 2)浓缩胆汁,(3)分泌粘液 (4)排空胆汁,6,医学ppt,认识胆囊,胆囊的生理功能,(1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为4050ml，但24小时内能接纳约500ml的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分把胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩510倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高510倍。,(2)排出胆汁：胆汁的分泌出持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。每个排胆时相完成后仍约有15%的胆汁留在胆囊内。,(3)分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。,7,医学ppt,成 语,肝 胆 相 照,胆 小 如 鼠,胆 大 妄 为,胆 战 心 惊,8,医学ppt,胆囊良性疾病,1.,胆囊结石,2.,急性胆囊炎,3.,慢性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作,4.,胆囊息肉,实际上是指胆囊息肉样病变，又称胆囊隆起性病变，是一种胆囊腔内的良性占位性病变，以胆固醇性息肉多见，多无症状，部分患者仅有轻微的上腹部不适或隐痛，一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素。,9,医学ppt,胆囊结石,胆囊结石：多为胆固醇或以胆固醇为主的混合结石，占全部结石的50%。,80%胆固醇结石位于胆囊内。X线多不显影。,胆色素结石呈棕褐色或棕黑色。泥沙样结石常与胆道感染有关。,混合性结石60%发生在胆囊内。,10,医学ppt,胆囊结石,哪些人得胆囊结石发病率高：,(1)年龄大：青少年患胆石的极少。胆囊结石发病率会随着年龄的增长而逐渐增高，因此中老年人会比青年人更容易得胆囊结石，年龄越大，患病的人就越多。,(2)女性：女性与男性相比，女性更容易患胆固醇结石，女性病人一般要比男性病人多2倍以上。多次妊娠的妇女更容易患胆结石。,(3)肥胖：肥胖的人容易患胆囊结石。肥胖的人有长期的过度营养，胆汁中含有较多量的胆固醇，可导致胆固醇结石的形成。,(4)饮食：经常进食较多，食物中含有多量的动物性脂肪、胆固醇和糖，就容易产生胆固醇结石。西方式的饮食方式是胆固醇结石形成的主要因素。,(5)某些疾病：患局限性回肠炎的病人，容易发生胆固醇结石，这是因为病变的回肠不能完全吸收肠内的胆汁酸，造成胆汁酸的过量丧失所致。同样的道理，作了回肠切除手术的病人，也容易患胆固醇结石。,11,医学ppt,胆囊结石,女性胆囊结石发病率高的原因：不吃早餐，现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。,女性胆囊结石发病率高的原因：喜静少动，许多女性特别是中年妇女往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空就会延迟，这就容易造成胆汁郁积，使胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。,12,医学ppt,胆囊结石,女性胆囊结石发病率高的原因：肥胖，许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，这一爱好的直接后果就是发胖，而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明，体重超过正常标准15%以上的人，胆囊结石发病率比正常人高5倍。,女性胆囊结石发病率高的原因：多次妊娠女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱，造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁潴留，加之妊娠期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会则大大增加。尤其是多产妇女发病率更高。,13,医学ppt,胆囊结石,男女之比为1:3,50岁时，男女之比1:1.5,14,医学ppt,胆囊结石成因,15,医学ppt,16,医学ppt,胆囊结石,17,医学ppt,胆囊结石,18,医学ppt,胆囊结石,19,医学ppt,胆囊结石,20,医学ppt,胆囊结石,21,医学ppt,22,医学ppt,结石形成原因,(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。 (2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。 (3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。 (5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。,23,医学ppt,胆囊结石,约20%40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。胆囊结石多无明显症状和体征，当结石嵌于胆囊颈时，则引起急性胆囊炎发作。当结石掉入胆总管内，可引起急性梗阻性化脓性胆管炎。,24,医学ppt,胆囊炎,依炎症程度分为：,1,单纯性胆囊炎可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。,2,化脓性胆囊炎 胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起,Oddi,括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。,3,坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。,4,胆囊穿孔在（,3,）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约,6,12%,，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。,25,医学ppt,胆囊炎,大约95%为合并胆囊结石称结石性胆囊炎,5%未合并胆囊结石称为非结石性胆囊炎。,26,医学ppt,胆囊炎,急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis）的主要致病原因为：胆囊管梗阻：结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留，胆汁浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，能溶解细胞膜中的脂类，引起细胞损害，加重粘膜的炎症，水肿，甚至坏死。,细菌感染：多为继发性感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占5070%。致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆菌等。厌氧菌感染亦较常见。最近有人报告在30%胆囊结石患者胆汁中检测出幽门螺杆菌（HP）DNA，说明消化道细菌经十二指肠乳突逆流是胆道感染的重要途径。,其他因素：临床及动物实验均证实，单纯胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。动物实验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊腔内如存在有胰液、胃液或浓缩的胆汁，则可引起急性炎症。,27,医学ppt,胆囊炎,胆囊炎分为：,1.感染性胆囊炎。是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。,2.梗阻性胆囊炎。当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。,3.代谢性胆囊炎。由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。,28,医学ppt,胆囊炎,胆囊炎多发生于中年人，尤其是中年肥胖女性，40岁左右的中年人，由于工作的压力、生活方式的改变，往往有不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常收缩和舒张，使胆汁的排泄不通畅。慢慢发胖的中年人，由于脂肪代谢紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩。如果同时有感染、消化不良、结石形成就更容易诱发胆囊炎发作了。绝经期前的中年妇女，因为内分泌改变的关系，常常影响胆汁的分泌和调节，所以得胆囊炎的机会要比同年龄的男子更多一些。,29,医学ppt,急性胆囊炎。,B,超示胆囊（,GB,）增大，囊壁轮廓模糊，厚,6mm,，囊内呈雾状微细光点，透声度降低。,30,医学ppt,B超示胆囊壁水肿增厚伴结石,31,医学ppt,胆囊炎,慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石。,病理 由于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能。,32,医学ppt,胆囊特殊疾病,Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。其发病率约占胆囊切除术病人的0.7%1.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与胆总管平行是发生本病的重要条件。,33,医学ppt,胆囊炎,慢性胆囊炎的病理变化 常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。,34,医学ppt,慢性胆囊炎有什么特点,有急性胆囊炎反复发作的病史或合并胆囊结石。,有消化道症状，右上腹部及肩背部隐痛，右上腹轻压痛及不适。,B超：胆囊缩小，胆囊壁厚排空功能减退或消失。,35,医学ppt,白胆汁,胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。,36,医学ppt,急性胆囊炎的致病因素,(1)胆囊出口梗阻(70%为结石）,(2)胰液反流,(3)细菌感染,(4)其它：,急性非结石性胆囊炎,（禁食、TPN 等）,性激素的影响（妊娠）,神经、精神因素,37,医学ppt,急性胆囊炎病人如果出现以下的情况，就应警惕胆囊有坏疽穿孔的危险：,(1) 经过药物治疗48小时之后，病人的症状未见减轻而反趋恶化加重者。 (2)血白细胞计数增至20109/L以上者。 (3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而扩延至腹部其他区域或全腹者。,38,医学ppt,1、诊断：急性非结石性胆囊炎,2、急性非结石性胆囊炎多发生于：,严重创伤、烧伤和手术后,危重病人（脓毒症等）,长期的TPN治疗,3、治疗原则：及早手术治疗。,39,医学ppt,胆囊息肉,胆囊息肉在病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉一般为单发；而非肿瘤性息肉多为炎性息肉或胆固醇性息肉，呈多发。滨州医学院附属医院感染性疾病科李光荣,胆固醇性息肉是胆囊黏膜胆固醇结晶沉积，约占所有息肉的50%左右，一般带有蒂，容易脱落，成为结石形成的核心或成为胆囊炎的诱发因素。因为属于非肿瘤性息肉，胆固醇息肉不会恶变。,40,医学ppt,胆囊息肉,非肿瘤性病变：其中以胆固醇息肉最为多见其次为的心炎症性息肉腺瘤样增生及腺肌瘤等,(1),胆固醇息肉：胆固醇沉着是胆囊息肉的重要半年不动病因,(2),炎症容易性息肉,:,为炎症危急刺激所致的一种肉芽肿 直径约,mm,单发或多发息肉周围的胆囊壁有明显机会清楚炎症 至今尚无癌变报道,(3),腺瘤样增生,:,既非炎症也非肿瘤的增生性病变 为黄色质软的疣状物 直径约,mm,单发或多发有癌变。,(4),腺肌瘤,:,医学上又称为腺肌增生症 有弥漫型、节段型与局限性三种腺肌瘤是既非炎症准备也非肿瘤的增生性病变 也可能丰富癌变,41,医学ppt,胆囊息肉,对于胆囊息肉的诊断，B超检查是目前最主要的方法，准确率为83.34%,42,医学ppt,治 疗,任何疾病的治疗没有最好的，只有最合适的。,有人说过我们医务人员：只能有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。,43,医学ppt,治疗,开腹胆囊切除术-口服药物溶石灌注溶石体外震波碎石中西医结合治疗腹腔镜胆囊切除保胆取石胆囊造瘘,至今没有一种适应症广、无创或微创、疗效明确、复发率低、并发症少同时又能尽可能保留胆囊功能,44,医学ppt,治疗,溶石治疗药物,鹅脱氧胆酸,熊脱氧胆酸,有效果，但肝毒性大、反应大、价格高、服药时间长，且停药后易复发。,45,医学ppt,治 疗,胆囊结石手术并发症发生率为5%，死亡率为0.2%。,溶石与排石的结石再生率平均每年为10%，前五年的累计复发率为50%，15年随访的累计结石再生率为83%。,如果胆囊壁出现钙化，其癌变的概率为7%；,如果胆囊结石伴有直径1厘米的胆囊息肉，癌变风险最高可达50%；,46,医学ppt,治疗观点,1、合并有胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎，并有明显的临床症状者，均应实行胆囊切除术。,、大小在10mm以上的单发性息肉或处于胆囊颈部者，不论是否有临床症状，均应实行手术治疗，尤其是单发，无蒂或基底宽大息肉。,、50岁以上有症状息肉，息肉直径大于5mm，考虑手术治疗，因50岁是胆囊癌高发的年龄；以及疑有早期胆囊癌的可能，虽然不能肯定，也应考虑手术治疗。,、对于思想顾虑较重的可考虑手术治疗解除思想顾虑。,暂时不需要手术的胆囊息肉：,、无明显临床症状的5mm左右的多发性息肉，不需手术，可继续观察。,、大小在10mm以下无临床症状的单发性息肉，应定期观察超（3个月），若病变有增大趋向，应行手术。,47,医学ppt,治疗,内科治疗,1、禁食、胃肠减压、维持水电平衡,2、解痉、镇痛,3、抗感染治疗,4、利胆治疗 硫酸镁,48,医学ppt,手术治疗,手术指征：,1、有急性胆囊炎并发症,2、内科治疗无效，病情加重,3、急性胆囊炎反复急性发作,4、无手术禁忌，能耐受手术,49,医学ppt,治疗观点,急诊手术适用于：发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最佳状态时行择期性手术。,50,医学ppt,治疗观点,对高危病人，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。,51,医学ppt,1、诊断：急性非结石性胆囊炎,2、急性非结石性胆囊炎多发生于：,严重创伤、烧伤和手术后,危重病人（脓毒症等）,长期的TPN治疗,3、治疗原则：及早手术治疗。,52,医学ppt,治疗,治疗原则：手术切除病变的胆囊，如伴急性发作且病情危重，不能耐受较长时间手术，或术中粘连严重，切除有困难时，则考虑行胆囊造瘘术。,53,医学ppt,胆囊造瘘术,54,医学ppt,治疗,胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：1、口服胆囊造影胆囊不显影；2、结石直径超过23cm；3、合并糖尿病者在糖尿病已控制时；4、老年人和（或）有心肺功能障碍者。后两种情况时，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。,55,医学ppt,胆囊切除切口,56,医学ppt,小切口胆囊切除,57,医学ppt,手术适应症,适应症：,1.急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。,2.慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。,3.胆囊结石。,4.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。,5.胆囊良性肿瘤、息肉。,6.胆囊恶性肿瘤。,7.胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。,8.Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。,58,医学ppt,LC,腹腔镜胆囊切除术是在电视荧屏的监控下，通过34个腹壁小戳孔，将带有光导纤维的腹腔镜及与之配套的特殊手术器械插入腹腔进行胆囊切除术，是一种微创性手术。本术式具有创伤小，痛苦轻，对病人全身及腹腔局部的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕较小等优点。,59,医学ppt,LC,腹腔镜胆囊切除术是目前治疗有症状胆囊结石的最佳方案。,60,医学ppt,LC切口,61,医学ppt,单孔腹腔镜胆囊切除,62,医学ppt,单孔腹腔镜胆囊切除,63,医学ppt,LC禁忌症,合并有以下症状或疾病的患者不宜行腹腔镜胆囊切除术:不宜全身麻醉者;有黄疸或严重黄疸病史者;有胆管内结石者;有出血倾向者;合并肝硬化门脉高压者;有上腹部手术史者;合并妊娠者;过度肥胖者,64,医学ppt,保胆取石,保胆取石的新概念，其主要意义是取净结石，为患者保留完整的胆囊，维护了正常人体的平衡和生理功能。,在取净结石的同时，完整保留您胆囊和胆囊功能。,65,医学ppt,保胆取石,保胆取石手术有哪些适应症：,1、有症状的胆囊结石;,2、胆囊结石大于1cm或多发性胆囊结石;,3、曾经有胆囊结石排至胆总管引起胆总管感染及胆源性胰腺炎;,4、小于0.1cm无临床症状的单发性胆囊结石，应定期观察，每3个月复查B超，若结石增大，应行手术。,66,医学ppt,保胆取石,，保胆取石手术禁忌症：,1、胆囊萎缩;,2、胆囊癌变;,3、肝内胆囊;,4、Mirizz综合症;,5、术前检查证实胆囊已完全丧失功能;,6、身体状况差，术前评估不能耐受手术者。,67,医学ppt,切除胆囊后果,消化不良,腹胀腹泻,胆总管结石的发生率增高,结肠癌发病率上升,导致胆管损伤,十二指肠液的胃反流,68,医学ppt,观 点,每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.,69,医学ppt,无症状胆囊,黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术:,1、糖尿病病人的胆囊结石；,2、胆囊无功能；,3、大的胆囊结石(大于2cm),；,4、瓷性胆囊；,5、上腹部手术时发现的胆囊结石；,6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。,70,医学ppt,合并糖尿病,合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异；,胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大，特别是结石直径cm者，为了防癌最好将胆囊切除；,胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50合并胆囊癌，应早期切除胆囊；,合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率 。,71,医学ppt,手术,有症状胆石症,胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇期可为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加,但也不会完全消失.有症状的患者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术.,72,医学ppt,胆囊手术,经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率仅为0.1%0.5%.,胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限制饮食.,腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择.,大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术.,73,医学ppt,溶石、排石,拒绝手术或不适于手术的患者,胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件.,熊去氧胆酸,每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结石复发很常见.,74,医学ppt,并发症,胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症。约有10%15%的急性胆囊炎发生胆囊坏疽和穿孔，有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发生。胆囊穿孔发生在初次发病或发病次数较少者，且多发生在发病3天以内者。穿孔部位以胆囊底部为常见，颈部次之。胆囊穿孔后约30%的病人可引起弥漫性胆汁性腹膜炎，其死亡率高达20%36%；50%的穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积液；约20%为慢性穿孔，与周围组织器官粘连并穿透器官组织形成瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊腹壁瘘等。胆囊急性穿孔需紧急手术治疗，根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期切除胆囊。,75,医学ppt,饮食注意事项,1、建议多食各种新鲜的水果、蔬菜,少食低脂肪、低胆固醇的食品。如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。,2、宜多食干豆类及其制品。,3、宜选用植物油，不用动物油。,4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。,5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。,76,医学ppt,胆囊切除术后患肠癌的机制,对于胆囊切除术和右侧结肠癌之间相关性的结论尚有不同的看法，至于有关胆囊切除术和小肠癌之间的相关性则仍不了解。为此，瑞典斯德哥尔摩市Karolinska医院Jesper Lagergren医生等，对胆囊切除术和小肠癌危险性进行了评估。对于19651997年通过瑞典住院病人登记处确定的胆囊切除术病人进行了续发癌症的随访。根据标准化发生率（SIR）预测相对危险性。,结果表明，对总数为278460例但囊切除术病人进行了手术后最长为33年的随访共计3519682人年。胆囊切除术病人有增加最近似于小肠胆小肠腺癌的危险，其随与正常胆管距离的增加而逐渐下降。腺癌（SIR1.77，95%可信区间1.372.24）、小肠良性肿瘤（SIR1.71，95%可信区间1.392.08）和右侧结肠癌（SIR1.16，95%可信区间.1081.24）的危险性明显增加。没有发现与比较远端的小肠癌有相关性，如包括正常胆管的手术在内，则可进一步对梯度做出判断。相关性在胆囊切除术后33年仍保持增加趋势。没有发现有性别之间的危险性，这种危险性随与正常胆管距离的增加而下降，小肠暴露于胆汁的改变可能是致病的主要生物学机制。,77,医学ppt,胆囊切除术和胆囊结石与结直肠癌的关系,提要：为探讨胆囊切除术、胆囊结石与结直肠癌的相互关系，回顾分析了19901999年收治的结直肠癌的病人165例。并与同期认为与胆囊结石无关的其他肿瘤病人581例(对照组)进行对比分析。结果：结直肠癌组有44例(26.7%)有胆囊切除术史(7例)或胆囊结石(37例)，显著高于对照组的6.0%(P0.01。提示：胆囊切除术和胆囊结石是结直肠癌的高危因素。,78,医学ppt,手术与肠癌,胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸，易导致肠黏膜增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。,79,医学ppt,幽默一刻,中移动老总上公厕,守门大爷：进,3,毛出,2,毛。,老总一愣：出来还收费？,大爷：双向收费。,老总出来又被拦住：你蹲的是,8,号坑，交,1,元选号费；,你放了个屁，交,1,元漫游费,;,你超,3,分钟，交,1,元超时费,;,厕所有背景音乐，彩铃,2,毛,;,你如常光顾，还是办厕所套餐划算。,老总大怒：哪的王法？,大爷：动感地带，我的地盘我做主！,80,医学ppt,结束语,健康是金 平安是福,知识就是财富 知识就是平安,祝愿大家平安健康生活。,谢谢大家。,81,医学ppt,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,