CRRT抗凝方式的选择及注意事项

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,抗凝方式的选择及注意事项,ICU-,室,顾晓峰,1,内容提纲,简单介绍,CRRT,CRRT,的抗凝方式及注意事项,2,3,CRRT,包括的各种治疗方法,CVVH,连续（静）静脉血液滤过,CVVHD,连续（静）静脉血液透析,CVVHDF,连续（静）静脉血液透析滤过,SCUF,缓慢连续超滤,HVHF,高容量血液滤过,TPE,血浆置换,HP,血液灌流,根据目标选择,CRRT,模式,水,电解质,代谢产物,炎性介质,毒物,对流,弥散,弥散,对流,灌流,4,5,前稀释,在过滤器前稀释（,Hct,）,减少过滤器凝血,延长过滤器寿命,降低有效清除率（多达,15%,）,需要更多的置换液,后稀释,不会因为血液稀释而降低清除率,需要的置换液较少,抗凝剂的需要量增加,CRRT,中为什么要抗凝？,病人并不需要抗凝。,滤器需要,延长滤器使用时间。,局部抗凝,优于全身抗凝。,理想的抗凝是怎样？,6,理想的抗凝治疗：,防止过滤器凝血而没有出血风险。,半衰期短。,作用仅限于体外环路。,易于监测。,没有全身不良反应。,过量时有拮抗药物。,7,CRRT抗凝药物作用机制,抗栓,抗血小板,抑制血小板的粘附和聚集,前列环素（,PGI2,）及其衍生物,抗凝血酶,抑制凝血酶的产生和活性,肝素,低分子肝素,枸橼酸,重组水蛭素,阿加曲班,重组人活化蛋白,C,8,指南推荐的抗凝方法：,5.3.2,对于,没有出血高危,或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：,5.3.2.2,对于,CRRT,的抗凝，如果患者,没有枸橼酸抗凝禁忌症,，我们建议使用局部,枸橼酸抗凝,而非肝素,2B,5.3.2.3,对于具有,枸橼酸抗凝禁忌症,的患者,CRRT,期间的抗凝，我们建议使用,普通肝素或低分子量肝素,，而不应使用其他抗凝措施,2C,9,5.3.3,对于,出血高危患者,，如果未使用抗凝治疗，我们推荐,CRRT,期间采取以下抗凝措施：,5.3.3.1,对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议,CRRT,期间使用局部,枸橼酸抗凝,。,2C,5.3.3.2,对于出血高危患者，我们建议,CRRT,期间避免使用局部肝素化,2C,10,枸橼酸抗凝：,机制,特点,操作方法,注意事项,11,12,抗凝机制：枸橼酸结合钙离子,(,凝血因子,）,13,局部枸缘酸抗凝的原理,血清离子钙是重要的凝血因子，枸缘酸通过鳌合钙离子,降低钙离子浓度阻断凝血过程,。在,CRRT,治疗时，动脉端输入枸橼酸液，在静脉端或外周补充足量的钙剂，使凝血功能在体内即可恢复正常。枸缘酸复合钙一部分被滤器超滤掉，剩余的部分进入体内很快在肝脏，肌肉组织，肾皮质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转,。,14,柠檬酸三钠代谢,分子量,294.1,枸橼酸钙在体内分解，通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐。,1mmol,枸橼酸转化为,3mmol,碳酸氢盐。,枸橼酸,-,钙复合物半衰期为,5,分钟,15,目前我科使用枸橼酸钠成品液：,4%,枸橼酸三钠 （,8g/200ml/,袋,）,16,上机确定枸橼酸规格,17,输入容量和浓度,18,确认后退出,“,校准,”,，机器将重新启动。选择病人、输入病人,ID,、病人体重，选择治疗模式。进入,“,选择抗凝方式,”,界面,。,19,设置滤器枸橼酸浓度,20,抗凝目标,1.,过滤器离子钙水平的目标范围,=,0.25-0.35 mmol/l,（实际,0.3-0.5 mmol/l,）,2.,病人血清离子钙的目标范围,=1.1-1.3 mmol/l,（实际,1.0-1.3 mmol/l,）,3.,滤器内枸橼酸浓度,2.4-3.2mmol/l,21,补充钙剂速度,使用单独的通路或在回输端接三通均可以。,5%,氯化钙,10%,葡萄糖酸钙,4%,枸橼酸三钠,100ml/hr,5.3ml/hr,8ml/hr,4%,枸橼酸三钠,200ml/hr,10.6ml/hr,16ml/hr,22,也可监测,ACT,或,APTT,从血液净化管路静脉端采集的样本的,ACT,或,APTT,维持于治疗前的,1.5,2.5,倍。,动脉端采集的样本,ACT,或,APTT,应与治疗前无明显变化。,23,钙的监测频率,开始,CRRT,后,1-2,小时,：动脉血气和过滤器后血气。,每隔,4-6,小时,：动脉血气和过滤器后血气。,每次,调整枸橼酸和钙剂后,2,小时,复查血气。,动脉血气监测应该不少于,12,小时,1,次。,24,枸橼酸抗凝在,CRRT,中的优缺点：,优点：,1,，抗凝作用仅局限于体外环路。,2,，,出血风险降低,。,3,，不会导致血小板减少症。,4,，,过滤器使用寿命,可能延长。,缺点：,1.,增加护士工作量。,2.,代谢性碱中毒,100ml 4%,枸橼酸钠产生碳酸氢钠,=68.6ml 5%,碳酸氢钠,3.,枸橼酸中毒（没有被代谢的话）,25,禁忌证,严重肝功能衰竭,严重肝硬化,枸橼酸不耐受,26,肝素和低分子肝素抗凝机制,抑制,Xa,和凝血酶，抗栓、抗凝,主要抑制,Xa,，抗栓为主，出血风险小,27,肝素抗凝方法,持续肝素化法：,用法,：首剂,20U/kg,维持量,5-15U/kg/hr,。,监测,：,APTT,延长,2,倍或,ACT,维持在,180-220s,作为抗凝剂量范围的指标。,局部肝素化,-,滤器后鱼精蛋白拮抗。,1mg,鱼精蛋白拮抗,100U,肝素。滤器中,APTT 130,秒左右,28,肝素抗凝优缺点：,优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药,物，半衰期短。,缺点：出血、,HIT,、醛固酮减少、血脂异常,、耐药。,29,低分子肝素,由标准肝素提取，分子量集中，约,40006000d,，常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素，约为,25,小时。,生物利用度高。,抗凝作用理想，出血风险降低。,30,低分子肝素,低分子量肝素阻断,Xa,因子的作用强于阻断,IIa,因子的作用,抗,Xa,活性为主，且存在显著量效关系。,抗,II,因子活性较小，,FIIa,活性由,APTT,反映，故对,APTT,影响不大,。,31,低分子肝素抗凝方法,低分子肝素浓度高不利于同血液充分混合。,建议,40ml+4100U,低分子肝素。,首剂,15-20U/kg,追加每小时,7.5-10U/kg,。,32,阿加曲班,与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶的催化位点及非极性区。,抗凝作用确切、出血风险降低。,首剂,0.07mg/kg,追加每小时,0.05mg/kg,，,APTT 2,倍。,33,无抗凝,对有明显出血风险，无条件进行枸橼酸抗凝的,CRRT,，可选择无抗凝。,有研究显示无抗凝剂管路寿命显著缩短，仅,28%48h,。,34,CRRT,抗凝期间护理观察,滤器和管路是否存在沉淀物和血凝块。,TMP,动态变化，超过,300mmHg,时需警惕。,患者伤口、穿刺点、皮肤,出血情况,观察。,APTT,、,ACT,、,PT,及血小板动态监测。,35,思考：,CRRT,中发生凝血的原因？,患者因素,血小板、抗凝物质、血制品,血管因素,管道位置、病人体位、透析管,体外循环,材料、中空纤维管径、肝素层,治疗过程,血流量、前后稀释方法,护理相关,专业人员、操作熟练,36,谢谢！,37,