产科出血问题共93张课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产科出血问题,服从真理，就能征服一切事物,产科出血问题产科出血问题服从真理，就能征服一切事物产科出血救治中的 诊断与处理 2010年孕产妇死亡率 /10万 城市 农村 全国,16.0 21.7 19.3,产科出血问题服从真理，就能征服一切事物产科出血问题产科出血问,1,产科出血问题共93张课件,2,产科出血问题共93张课件,3,产科出血问题共93张课件,4,产科出血问题共93张课件,5,产科出血 孕产妇死亡第一位原因,一、病种,孕早期,-,异位妊娠,9-13%,孕晚期、产时,-,产前出血,产后,-,产后出血,80%,二、死因,出血,-,失血性休克,三、问题,早期识别,有效止血,容量的及时补充（液体、成分血）,产科出血 孕产妇死亡第一,6,异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史,输卵管手术史（结扎、复通术）,卵管炎症的病史,仅用孕激素避孕,宫内避孕器避孕,宫内接触乙烯雌酚史,可能会发生于,无危险因素的妇女,!,异位妊娠的危险因素 既往异位妊娠史,7,异位妊娠,病理生理和症状,I,妊娠,着床于输卵管,正常,hCG,停经,妊娠症状,异位妊娠 病理生理和症状 I妊娠着,8,异位妊娠,病理生理和症状,II,血运减少,胎盘坏死,hCG,下降,侵蚀输卵管,妊娠症状,消 失,出血,和剥脱,疼痛,早期识别重要！,80%,可在破裂前诊断！,异位妊娠 病理生理和症状 II血运减少胎盘,9,异位妊娠,病理生理和症状,III,腹腔内出血,休克,死亡,腹痛、,放射至肩部，,肛门坠感，,晕厥,体位性低血压,死亡,诊断,病史；生命体征：,血压、脉搏,/,休克指数,腹部体征：,压痛、反跳痛、移动性浊音,最容易诊断！,又最不容易诊断！,误诊,急性胃肠炎,中毒性痢疾,溶血性贫血,盆腔炎、心绞痛,脑血管意外,异位妊娠 病理生理和症状 II,10,异位妊娠的诊断,血清,hCG48-72,小时不能上升到,2,倍,血清孕酮水平异常低下,25ng/ml,提示宫内妊娠存活,超声（经阴道超声）,宫内妊娠，排除异位妊娠,hCG1800mIU/ml,无妊娠囊高度提示,子宫外看到胎心搏动的胚胎。,陷阱：假妊娠囊，黄体破裂,腹腔镜,诊断金标准,异位妊娠的诊断 血清hCG48-72小时不能上升到2倍,11,实验室和超声的相关性,LMP,推算的孕周,经腹部,超声表现,经阴道,超声表现,血清,-hCG mIU/ml IRP,20,000,实验室和超声的相关性 LMP推算的孕周 经腹部经阴道血清30%,）,做好新生儿复苏准备,治疗,-II,度胎盘早剥,评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 治疗-II度胎盘早剥,24,1/3,发生在,III,度胎盘早剥中,如果胎儿存活，通常不常见,病因：消耗性、,DIC,补充血小板和新鲜冰冻血浆,(FFP),如果严重，可以补充因子,VII,或冷沉淀物,根据血源情况，决定转院时机,评估孕妇血液动力学状态和凝血状态,最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,1/3 发生在III度胎盘早剥中胎盘早剥导致的凝血功能障,25,病 例,病 例,26,病例摘要,31,岁，于,2010,年,9,月,23,日因,“,胎儿窘迫,”,急诊行子宫下段剖宫产术，,娩出一男婴，出生体重,4260g,。,胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血,达,2500ml,，,DIC,。,予,按摩,子宫及,缩宫药物,效果不佳，,拟给予,水囊,压迫止血失败。,病例摘要 31岁，于2010年9月23日因“胎儿窘迫”,27,于术后,2,小时,25,分钟,再次开腹止血，,术中出现失血性休克，,血压最低,75/50mmHg,，心率,140bpm,，,持续一小时，血氧饱和度,100%,，,予多巴胺升压，,术毕查血小板下降至最低,3510,9,/L,。,于术后2小时25分钟,再次开腹止血，,28,两次手术累计,出血达,5120ml,，,共输入,悬浮红细胞,16U,，,血浆,2200ml,，纤维蛋白原,7g,，,血小板,1U,，,尿量共,1050ml,。,术后出现,“,ARDS,，急性肾功能不全,”,于,9,月,24,日,(,术后,10,小时,),转入,II,级医院,ICU,病,房。,两次手术累计出血达5120ml，,29,入院后出现,血氧饱和度下降，,化验检查示,心肌、胰腺、肝脏均受损,，,继续给予,无创机械通气,；,持续,肾脏替代治疗,；,抗感染，循环支持,治疗。,入院后出现血氧饱和度下降，,30,于,9,月,29,日,16:00,转入三级医院,ICU,。,入院后诊断：,1.,多器官功能不全,急性呼吸窘迫综合征,弥漫性肺泡出血,急肾损伤,肝损伤,2.,剖宫产术后宫缩乏力性产后出血,3.,溶血性尿毒症,4.,贫血（中度）,于9月29日 16:00转入三级医院ICU。,31,后因感染切除子宫，,因腹壁血肿第四次开腹清创。,历经,46,天抢救成功出院,反 思？,后因感染切除子宫， 反 思？,32,反思,1,选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？,2,术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？,3,在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适否？,4,术后发生严重并发症，为何？,5,预防严重并发症的关键是什么？,反思1 选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分,33,产后出血处理中 的 几个问题,产后出血处理中,34,前 言,产后出血是不可预测的！,产前，产时的评估,，产后出血的危险因素，,有效的预防 。,产后的出血量和生命体征的监测评估,，,及时诊断，积极处理，,减少严重产后出血的发生，,减低孕产妇死亡。,前 言产后出血是不可预测,35,评估,-,决策,-,实施,E-D-A,决策,行动,评估,评估-决策-实施,36,产前评估,四大出血原因：乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血障碍,转院。,临产前备血。,产程中建立静脉通道。,产后积极预防产后出血。,产前评估 四大出血原因：乏力,37,产时评估,产程各阶段发生产后出血的高危因素,措施：,及时转院；,开放静脉通道；,做好会阴保护，必要时行会阴侧切。,积极预防产后出血，,积极正确处理第三产程；,产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素 措,38,产后评估,胎儿娩出后 发生产后出血的表现,胎盘娩出后 发生产后出血的表现,措施,1 .,建立两条静脉通道,（一条应用缩宫素加强宫缩，,一条维持血容量）。,2.,积极处理第三产程：,3.,积极预防产后出血。,4.,做好生命体征的监测。,产后评估 胎儿娩出后 发生产后出血的表现,39,第三产程的积极处理,第三产程的积极处理,40,第三产程处理,期待,等待胎盘剥离,脐带未钳夹,胎盘自行娩出,在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,第三产程处理期待,41,第三产程处理,积极处理,在,胎肩娩出后给予催产素,胎盘娩出后给药也可受益,提早钳夹和切断脐带,(45-90,秒,),有控地牵引脐带,持续的张力，轻柔地牵拉,胎盘娩出后按摩子宫,Brandt,手法,双手压迫和,按摩子宫,第三产程处理积极处理Brandt手法双手压迫和,42,钳夹脐带的时间,延迟（,45,90,秒）的可能好处：,减少足月和早产儿贫血的发生,减少早产儿颅内出血和,RDS,的发生,母胎输血或致敏的可能性不大,钳夹脐带的时间延迟（4590秒）的可能好处：,43,识 别 关,1,出血量的准确测量,2,加强产后,2-4,小时的观察记录,识 别 关1 出血量的准确测量,44,产后出血量 监 测,产后出血量 监 测,45,产后出血量评估,(,一）,容积法,量杯,弯盘,聚血器,产后出血量评估(一）容积法 量杯弯盘聚血器,46,产后出血量评估,(,二）,2,、称重法：,失血,ml =,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),产后出血量评估(二）2 、称重法：,47,产房常用辅料重量参照表,产房常用辅料重量参照表,48,产后出血量评估（三）,3,、,面积法,:,双层单,:,16cmx17cm /10ml,单层单,:,17cmx18cm /10ml,四层纱布垫,:,11cmx12cm /10ml,10cmx10cm/10ml,15cmx15cm/15ml,事先测算！,产后出血量评估（三）3 、面积法:,49,4,、,血红蛋白、红细胞压积测定,Hb,下降,1g,约失血,400ml-500ml,HCT,：下降,3%,约失血,500ml,下降,10%,约失血,1500ml,产后出血量评估（四）,4 、 血红蛋白、红细胞压积测定产后出血量评估（四）,50,产后出血量评估（五）,5,、,休克指数,:,脉搏,/,收缩压,（,mmHg),SI=0,5,无休克,SI=0,5-1.0 20%,（,500-750ml),轻,SI=1.0 20-30% (1000-1500ml),中,SI=1.5 30-50% (1500-2500ml),重,SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),产后出血量评估（五）5、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmH,51,产后出血量评估（六）,6,、,中心静脉压（,CVP,）的监测,CVP,的正常值为,6,12cmH,2,O,；,CVP15 cm H,2,O,水潴留,防止过多补液加重心肺负担。,产后出血量评估（六）6、 中心静脉压（CVP）的监测,52,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少,48%,正常人群出血量,小于,20%,（,800ml,）可处于休克,实验证实：,产妇出血可以在,1000ml,左右代偿,适当补充晶体液体即可！,目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%,53,加强产后,2-4,小时 的 观察记录,加强产后2-4小时,54,产后,2,小时的观察记录表,时间,产后时间,血压,脉搏,宫底,阴道出血量,排尿情况,新生儿情况,签名,15,分,30,分,1,小时,2,小时,产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道,55,低血容量休克 的 早期诊断,低血容量休克 的,56,失血的分级,(,以体重,70kg,为例,),分级,失血量,(mL),占血容量比例,(,),心率,(,次分,),血压,呼吸,(,次分,),尿量,(mL,h),神经系统症状,I,代偿,SI,0.5-1,750,30,轻度,焦虑,轻度,SI 1,750,1500,15,30,100,下降,20,30,20,30,焦虑,易激动,中度,SI,1-1.5,1500 -,2000,30,40,120,显著下降,30-,40,5-20,萎靡,重度,SI1.5-2,2000,40,140,极度下降,40,无尿,昏睡,低血容量休克复苏指南,(2007),中华医学会重症医学分会,失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量(mL)占血容,57,早期识别在代偿期！,代偿期：,选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：,动脉系统,收缩：外周血管阻力,血压升高,毛细血管前括约肌收缩,毛细血管内静水压降低,组织间液回流,静脉系统,收缩： ,回心血量增加,儿茶酚胺类激素： 心肌收缩力加强,，,心率增快,，,心排量增加。,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统：,肾小管加强对水、钠的重吸收，,减少尿液,，保存体液。,警惕：,低血容量,休克,病程中,生命体征,正常,状态下的,组织细胞,缺血、缺氧,！,早期识别在代偿期！代偿期：警惕：低血容量休克病程中,58,人体失血后机体发生,病理生理,改变,-,自身输液：,组织间液进入血液循环,-,自身输血：,肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液,进入血液循环,保证心脑灌注,人体失血后机体发生 病理生理改变-自身输液：,59,产后出血的处理,-,积极,寻找原因,对症处理,(,止血）,-,争分夺秒紧急,液体复苏,产后出血的处理 -积极寻找原因对症处理,60,失血性休克 的 救治流程,失血性休克 的 救治流程,61,抢救启动,一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；,麻醉科、内科、外科、检验科、超声,二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量,;,三、三条道：氧气、尿管、,静脉（至少两条，检测、备血）,四、,4T,原因,分析；,4,项生命体征,监测,：,BP,、,P,、,T,、脉压差；,4,项,检测,：,血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气,五、对因治疗,抢救启动一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；,62,现场分工,指挥： 产科主任，业务院长，决定治疗方案,监测组：实时记录,（护士特护记录；医生间断记录病程）,行动组：护士治疗用药，联络，,临床检验单送取,监护,现场分工,63,复苏,(,R,esuscitation),评估,(,E,valuation),止血,(,A,rrest hemorrage),人员组织,(,C,onsult),治疗并发症,(,T,reat complication),产科失血性休克救治流程,(REACT),产后出血致失血性休克抢救成功的关键：,多,观察、,早,发现、,早,行动，,恢复血管内容量是关键,！,复苏 (Resuscitation)产科,64,评估流程,复苏,R,失血,I,级,1500ml,体位,平卧，,下肢略高,平卧，,头低脚高,平卧，,头低脚高,吸氧,保暖,-,静脉通道,1-2,条,2,条,3,条,液体类型,晶体,晶体、胶体、,配血,晶体、胶体、输血，,凝血物质,评估流程 失血I级失血II级失血体位平卧， 平卧，平,65,评估,流程,E,失血,I,级,失血,II,级,失血,III-IV,级,BP,、,P,、,T,、,脉压差,出血量、尿量,血常规,尿常规,电解质,中心静脉压,凝血功能,动脉血气,血乳酸,血乳酸清除率,评估流程 E 失血 I 级 失血 II 级 失血 I,66,评估流程,失血,I,级,1500ml,止血,A,针对病因止血,针对病因止血，,防止休克加重,必要时切除子宫,人员组织,C,各级值班医生到位,胎盘娩出后出血,200ml,，仍在出血，,一级医院转诊，,转诊前,10,评估,生命体征一次,启动危重症,抢救小组,治疗并发症,T,预防性抗生素,纠正贫血,胃肠道应激药，,血管活性药，,抗生素，,防多脏衰,（转,ICU,）,评估流程 失血I级失血II级失血III-IV级 止,67,补充血容量注意的问题,一、,快速,补充丢失的液体，改善组织灌注！,（有效静脉通道的建立！,2-3,条，深静脉通道一条！）,先补晶体溶液,最初,15-20,min,输入1000,ml,，,第一小时至少,2,L,。,半小时后评价，如休克症状改善，止血有效,继续,1,L,/6-8h,滴注；,如休克症状无改善，则要考虑输血,（胶体）,。,补充血容量注意的问题一、快速补充丢失的液体，改善组织灌注！,68,补充血容量注意的问题,二、积极补充,血液成分,！,保证组织脏器,血、氧供应,三、补充,凝血因子,，,以防,DIC,的发生,补充血容量注意的问题二、积极补充血液成分！,69,补液种类,组织间液,死亡率,存活率,1,全血,减少,28%,70%,2,全血,+,血浆,减少,30%,80%,3 3,倍失血量的乳林,+,失血量的红细胞,提高,70%,动物实验补液种类与效果,补液种类组织间液死亡率存活率1 全血减少28%70%2 全血,70,5%GS,平衡液,5%白蛋白,血,细胞内,666,0,0,0,细胞外,333,1000,1000,1000,血管外,250,750,0,0,血管内,83,250,1000,1000,不同液体输注,1000ml后,在体内分布（,ml,）,5%,葡萄糖,不推荐用于液体复苏治疗！,细胞内 666 0 0,71,失血量 晶体 胶体 血液,2000ml,补充失血的,70 %,1400ml,3000ml,补充失血的,80 %, 2400ml,补充血容量的溶液比,例,RBC,血浆 血小板,出血,2000-5000ml 6 4 1,（单采）,出血,5000ml 10 10 1,（单采）,失血量 晶体 胶体 血液1500ml/ 1h,内,出血,凝血功能障碍,或多器官功能障碍,羊水栓塞！胎盘因素！,难治性产后出血经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，,84,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术,在保守治疗无效的危急情况下，,果断行子宫切除术。,仍是不可缺少的,挽救生命的治疗措施之一,。,子宫虽可贵， 生命价更高！,85,补充血容量效果评估 （体征）,两个,100,：,收缩压,100,以上，心率,100,以下；,两个,30,：,尿量,30ml/hs,以上，,HCT30%,脉压差,: 20mmHg,皮肤红润,补充血容量效果评估 （,86,临床指标,在机体应激反应和药物作用下，这些指标,不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。,有报道高达,50,85,的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在,组织低灌注,，,而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；,传统指标的正常化不能作为复苏的终点！,复苏终点与预后评估指标,临床指标 复苏终点与预后评估指标,87,血,乳酸,复苏的第一个,24h,血乳酸浓度恢复正常,(2mmol,L),极为关键！,此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加 ！,持续,高水平的血乳酸,(4mmol,L),预示病人,预后不佳！,血乳酸清除率,比单纯的血乳酸值,能更好地反映病人的预后。,复苏终点与预后评估指标,血乳酸 复苏终点与预后评估指标,88,复苏终点与预后评估指标,碱缺失,反映全身,组织酸中毒,的程度。,碱缺失分为：,轻度,(-2,-5mmol,L),，,中度,(-5,-15mmol,L),，,重度,(-15mmol,L),。,碱缺失的值,越低,，,MODS,发生率、病死率和凝血障碍的发生率越,高，,住院时间,越长,复苏终点与预后评估指标碱缺失,89,产后出血的预防,1,孕期积极防治贫血,WHO,：,110-90g/L,轻，,70-89g/L,中，,失血性休克,三、问题,早期识别,有效止血,容量的及时补充（液体、成分血）,产科出血 孕产妇死亡第一,99,异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史,输卵管手术史（结扎、复通术）,卵管炎症的病史,仅用孕激素避孕,宫内避孕器避孕,宫内接触乙烯雌酚史,可能会发生于,无危险因素的妇女,!,异位妊娠的危险因素 既往异位妊娠史,100,异位妊娠,病理生理和症状,I,妊娠,着床于输卵管,正常,hCG,停经,妊娠症状,异位妊娠 病理生理和症状 I妊娠着,101,异位妊娠,病理生理和症状,II,血运减少,胎盘坏死,hCG,下降,侵蚀输卵管,妊娠症状,消 失,出血,和剥脱,疼痛,早期识别重要！,80%,可在破裂前诊断！,异位妊娠 病理生理和症状 II血运减少胎盘,102,异位妊娠,病理生理和症状,III,腹腔内出血,休克,死亡,腹痛、,放射至肩部，,肛门坠感，,晕厥,体位性低血压,死亡,诊断,病史；生命体征：,血压、脉搏,/,休克指数,腹部体征：,压痛、反跳痛、移动性浊音,最容易诊断！,又最不容易诊断！,误诊,急性胃肠炎,中毒性痢疾,溶血性贫血,盆腔炎、心绞痛,脑血管意外,异位妊娠 病理生理和症状 II,103,异位妊娠的诊断,血清,hCG48-72,小时不能上升到,2,倍,血清孕酮水平异常低下,25ng/ml,提示宫内妊娠存活,超声（经阴道超声）,宫内妊娠，排除异位妊娠,hCG1800mIU/ml,无妊娠囊高度提示,子宫外看到胎心搏动的胚胎。,陷阱：假妊娠囊，黄体破裂,腹腔镜,诊断金标准,异位妊娠的诊断 血清hCG48-72小时不能上升到2倍,104,实验室和超声的相关性,LMP,推算的孕周,经腹部,超声表现,经阴道,超声表现,血清,-hCG mIU/ml IRP,20,000,实验室和超声的相关性 LMP推算的孕周 经腹部经阴道血清30%,）,做好新生儿复苏准备,治疗,-II,度胎盘早剥,评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 治疗-II度胎盘早剥,117,1/3,发生在,III,度胎盘早剥中,如果胎儿存活，通常不常见,病因：消耗性、,DIC,补充血小板和新鲜冰冻血浆,(FFP),如果严重，可以补充因子,VII,或冷沉淀物,根据血源情况，决定转院时机,评估孕妇血液动力学状态和凝血状态,最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,1/3 发生在III度胎盘早剥中胎盘早剥导致的凝血功能障,118,病 例,病 例,119,病例摘要,31,岁，于,2010,年,9,月,23,日因,“,胎儿窘迫,”,急诊行子宫下段剖宫产术，,娩出一男婴，出生体重,4260g,。,胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血,达,2500ml,，,DIC,。,予,按摩,子宫及,缩宫药物,效果不佳，,拟给予,水囊,压迫止血失败。,病例摘要 31岁，于2010年9月23日因“胎儿窘迫”,120,于术后,2,小时,25,分钟,再次开腹止血，,术中出现失血性休克，,血压最低,75/50mmHg,，心率,140bpm,，,持续一小时，血氧饱和度,100%,，,予多巴胺升压，,术毕查血小板下降至最低,3510,9,/L,。,于术后2小时25分钟,再次开腹止血，,121,两次手术累计,出血达,5120ml,，,共输入,悬浮红细胞,16U,，,血浆,2200ml,，纤维蛋白原,7g,，,血小板,1U,，,尿量共,1050ml,。,术后出现,“,ARDS,，急性肾功能不全,”,于,9,月,24,日,(,术后,10,小时,),转入,II,级医院,ICU,病,房。,两次手术累计出血达5120ml，,122,入院后出现,血氧饱和度下降，,化验检查示,心肌、胰腺、肝脏均受损,，,继续给予,无创机械通气,；,持续,肾脏替代治疗,；,抗感染，循环支持,治疗。,入院后出现血氧饱和度下降，,123,于,9,月,29,日,16:00,转入三级医院,ICU,。,入院后诊断：,1.,多器官功能不全,急性呼吸窘迫综合征,弥漫性肺泡出血,急肾损伤,肝损伤,2.,剖宫产术后宫缩乏力性产后出血,3.,溶血性尿毒症,4.,贫血（中度）,于9月29日 16:00转入三级医院ICU。,124,后因感染切除子宫，,因腹壁血肿第四次开腹清创。,历经,46,天抢救成功出院,反 思？,后因感染切除子宫， 反 思？,125,反思,1,选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？,2,术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？,3,在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适否？,4,术后发生严重并发症，为何？,5,预防严重并发症的关键是什么？,反思1 选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分,126,产后出血处理中 的 几个问题,产后出血处理中,127,前 言,产后出血是不可预测的！,产前，产时的评估,，产后出血的危险因素，,有效的预防 。,产后的出血量和生命体征的监测评估,，,及时诊断，积极处理，,减少严重产后出血的发生，,减低孕产妇死亡。,前 言产后出血是不可预测,128,评估,-,决策,-,实施,E-D-A,决策,行动,评估,评估-决策-实施,129,产前评估,四大出血原因：乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血障碍,转院。,临产前备血。,产程中建立静脉通道。,产后积极预防产后出血。,产前评估 四大出血原因：乏力,130,产时评估,产程各阶段发生产后出血的高危因素,措施：,及时转院；,开放静脉通道；,做好会阴保护，必要时行会阴侧切。,积极预防产后出血，,积极正确处理第三产程；,产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素 措,131,产后评估,胎儿娩出后 发生产后出血的表现,胎盘娩出后 发生产后出血的表现,措施,1 .,建立两条静脉通道,（一条应用缩宫素加强宫缩，,一条维持血容量）。,2.,积极处理第三产程：,3.,积极预防产后出血。,4.,做好生命体征的监测。,产后评估 胎儿娩出后 发生产后出血的表现,132,第三产程的积极处理,第三产程的积极处理,133,第三产程处理,期待,等待胎盘剥离,脐带未钳夹,胎盘自行娩出,在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,第三产程处理期待,134,第三产程处理,积极处理,在,胎肩娩出后给予催产素,胎盘娩出后给药也可受益,提早钳夹和切断脐带,(45-90,秒,),有控地牵引脐带,持续的张力，轻柔地牵拉,胎盘娩出后按摩子宫,Brandt,手法,双手压迫和,按摩子宫,第三产程处理积极处理Brandt手法双手压迫和,135,钳夹脐带的时间,延迟（,45,90,秒）的可能好处：,减少足月和早产儿贫血的发生,减少早产儿颅内出血和,RDS,的发生,母胎输血或致敏的可能性不大,钳夹脐带的时间延迟（4590秒）的可能好处：,136,识 别 关,1,出血量的准确测量,2,加强产后,2-4,小时的观察记录,识 别 关1 出血量的准确测量,137,产后出血量 监 测,产后出血量 监 测,138,产后出血量评估,(,一）,容积法,量杯,弯盘,聚血器,产后出血量评估(一）容积法 量杯弯盘聚血器,139,产后出血量评估,(,二）,2,、称重法：,失血,ml =,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),产后出血量评估(二）2 、称重法：,140,产房常用辅料重量参照表,产房常用辅料重量参照表,141,产后出血量评估（三）,3,、,面积法,:,双层单,:,16cmx17cm /10ml,单层单,:,17cmx18cm /10ml,四层纱布垫,:,11cmx12cm /10ml,10cmx10cm/10ml,15cmx15cm/15ml,事先测算！,产后出血量评估（三）3 、面积法:,142,4,、,血红蛋白、红细胞压积测定,Hb,下降,1g,约失血,400ml-500ml,HCT,：下降,3%,约失血,500ml,下降,10%,约失血,1500ml,产后出血量评估（四）,4 、 血红蛋白、红细胞压积测定产后出血量评估（四）,143,产后出血量评估（五）,5,、,休克指数,:,脉搏,/,收缩压,（,mmHg),SI=0,5,无休克,SI=0,5-1.0 20%,（,500-750ml),轻,SI=1.0 20-30% (1000-1500ml),中,SI=1.5 30-50% (1500-2500ml),重,SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),产后出血量评估（五）5、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmH,144,产后出血量评估（六）,6,、,中心静脉压（,CVP,）的监测,CVP,的正常值为,6,12cmH,2,O,；,CVP15 cm H,2,O,水潴留,防止过多补液加重心肺负担。,产后出血量评估（六）6、 中心静脉压（CVP）的监测,145,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少,48%,正常人群出血量,小于,20%,（,800ml,）可处于休克,实验证实：,产妇出血可以在,1000ml,左右代偿,适当补充晶体液体即可！,目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%,146,加强产后,2-4,小时 的 观察记录,加强产后2-4小时,147,产后,2,小时的观察记录表,时间,产后时间,血压,脉搏,宫底,阴道出血量,排尿情况,新生儿情况,签名,15,分,30,分,1,小时,2,小时,产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道,148,低血容量休克 的 早期诊断,低血容量休克 的,149,失血的分级,(,以体重,70kg,为例,),分级,失血量,(mL),占血容量比例,(,),心率,(,次分,),血压,呼吸,(,次分,),尿量,(mL,h),神经系统症状,I,代偿,SI,0.5-1,750,30,轻度,焦虑,轻度,SI 1,750,1500,15,30,100,下降,20,30,20,30,焦虑,易激动,中度,SI,1-1.5,1500 -,2000,30,40,120,显著下降,30-,40,5-20,萎靡,重度,SI1.5-2,2000,40,140,极度下降,40,无尿,昏睡,低血容量休克复苏指南,(2007),中华医学会重症医学分会,失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量(mL)占血容,150,早期识别在代偿期！,代偿期：,选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：,动脉系统,收缩：外周血管阻力,血压升高,毛细血管前括约肌收缩,毛细血管内静水压降低,组织间液回流,静脉系统,收缩： ,回心血量增加,儿茶酚胺类激素： 心肌收缩力加强,，,心率增快,，,心排量增加。,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统：,肾小管加强对水、钠的重吸收，,减少尿液,，保存体液。,警惕：,低血容量,休克,病程中,生命体征,正常,状态下的,组织细胞,缺血、缺氧,！,早期识别在代偿期！代偿期：警惕：低血容量休克病程中,151,人体失血后机体发生,病理生理,改变,-,自身输液：,组织间液进入血液循环,-,自身输血：,肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液,进入血液循环,保证心脑灌注,人体失血后机体发生 病理生理改变-自身输液：,152,产后出血的处理,-,积极,寻找原因,对症处理,(,止血）,-,争分夺秒紧急,液体复苏,产后出血的处理 -积极寻找原因对症处理,153,失血性休克 的 救治流程,失血性休克 的 救治流程,154,抢救启动,一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；,麻醉科、内科、外科、检验科、超声,二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量,;,三、三条道：氧气、尿管、,静脉（至少两条，检测、备血）,四、,4T,原因,分析；,4,项生命体征,监测,：,BP,、,P,、,T,、脉压差；,4,项,检测,：,血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气,五、对因治疗,抢救启动一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；,155,现场分工,指挥： 产科主任，业务院长，决定治疗方案,监测组：实时记录,（护士特护记录；医生间断记录病程）,行动组：护士治疗用药，联络，,临床检验单送取,监护,现场分工,156,复苏,(,R,esuscitation),评估,(,E,valuation),止血,(,A,rrest hemorrage),人员组织,(,C,onsult),治疗并发症,(,T,reat complication),产科失血性休克救治流程,(REACT),产后出血致失血性休克抢救成功的关键：,多,观察