第二章泻下剂

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二章 泻下剂,概 说,代表方剂,泻下方概说,一、定义,凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，称为泻下剂。属于,“,八法,”,中的,“,下法,”,。,二、分类、适应证及代表方剂,寒下,-,里热实证,-,大承气汤、大黄牡丹汤,温下,-,里寒实证,-,大黄附子汤、温脾汤,润下,-,肠燥便秘,-,麻子仁丸,逐水,-,水饮壅盛,-,十枣汤,攻补兼施,-,里实正虚,-,黄龙汤、增液汤,三、使用注意,1,、表证未解，里实已成，应视表里证的轻重，先表后里，或表里双解。,2,、年老体弱及病后正虚而有里实之证，需根据虚实缓急，先攻后补，或攻补兼施。,3,、泻下剂大都易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。,4,、峻下之剂，孕妇慎用或禁用。,大承气汤,来源,组成,用法,功用,主治,方解,配伍要点,证治要点,注意事项,现代研究,来源,伤 寒 论,组成 大黄,12g,芒硝,6g,厚朴,24g,枳实,12g,用法,上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。,热实互结胃肠,实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力,燥：肠中燥屎，干结不下,痞：自觉胸脘闷塞压重,满：脘腹胀满，按之有抵抗,热结,气滞,主治症候特点分析,大承气汤,功用,峻下热结,。,主治,l.,阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足澉然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。,2.,热结旁流。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞭有块，口舌干燥，脉滑数。,3.,里热实证之热厥、痉病或发狂。,方解,大黄泻热通便，荡涤肠胃（君）,芒硝泻热通便，软坚润燥（臣）,厚朴行气消胀除满（佐）,枳实,配伍要点,大黄苦寒，长于泻下攻积，然软坚之力欠佳，而芒硝咸寒，泻热之力不及大黄，然长于软坚。两者相须为用，则峻下热结之力增强。,积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴、枳实两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结。四药相合，泻下行气并重，共奏峻下热结之功。,证治要点,本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。,急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。,注意事项,本方为急下存阴之剂。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。,在煎服方法上，先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。,现代研究,实验研究：该方能显著增加肠道的蠕动、容积和推进功能，有促进肠套叠的还纳和肠扭转的复位作用。本方的上述作用是直接作用肠道实现的，如切断迷走神经，上述作用依然存在。同时，大承气汤能增加肠血流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管的通透性，对炎症早期毛细血管通透性的升高有抑制作用。此外，本方能促进腹腔内陈旧性异种血吸收作用，能预防术后的腹腔内粘连，对消化酶的活性和胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶有明显抑制作用，能调节肝胆功能，对肾功能亦有保护作用,1,、小承气汤,伤寒论,组成：,大黄,四两,厚朴,二两,枳实,三枚大者,功用：,轻下热结。,主治：,阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,附方,大承气汤,2,、调胃承气汤,伤寒论,组成：,大黄,四两,甘草,二两,芒硝,半升,功用：,缓下热结。,主治：,阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,大承气汤,3,、复方大承气汤,中西医结合治疗急腹症,组成：,厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝,功用：,通里攻下，行气活血。,主治：,单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,大承气汤,大黄牡丹汤,金匮要略,寒下剂,主治病机症状分析,肠,痈,气血凝聚,湿热郁蒸,不通则痛,营卫失和,湿热内蕴,右少腹疼痛拒按,甚成肿痞,时时发热,自汗恶寒,舌苔黄腻,脉滑数,大黄牡丹汤,功用,泻热破瘀，散结消肿,主治,肠痈初起，湿热瘀滞证,大黄牡丹汤,肠痈病机,湿热熏蒸肠道，搏结气血，血肉腐败成脓。,脓的成分主要是瘀血和痰湿。,方解,大黄,-,苦寒攻下,泻热逐瘀,丹皮,-,清热凉血,活血散瘀,(,君,),芒硝,-,泻热导滞,软坚散结,桃仁,-,活血破瘀,(,臣,),冬瓜仁,-,清肠利湿,排脓消痈,(,佐,),大黄、芒硝,泻热通便,丹皮、桃仁,活血逐瘀,配伍结构,大黄牡丹汤,运用,辨证要点,本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。,使用注意,凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。,大黄牡丹汤,加减变化,热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；,血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。,大黄牡丹汤,十枣汤,来源,组成,用法,功用,主治,方解,配伍要点,证治要点,注意事项,现代研究,来源,伤 寒 论,组成芫花,甘遂 各等分,大戟,大枣,用法,三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人服一钱匕,(2g),，羸人服半钱,(1g),，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。,功用 攻逐水饮。,主治,1,悬饮。,咳唾胸胁引痛，心下痞鞭，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。,2,水肿。,一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。,方解,甘遂善行经络之水湿,大戟善泻脏腑之水邪 （君）,芫花善消胸胁之痰饮,大枣益气护胃，使下不伤正,缓和诸药毒性（佐）,配伍要点,方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿；大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水；芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈，各有专功，合而用之，攻逐水饮之功显著。,用大枣,10,枚煎汤送服，取其益气护胃，防止逐水伤及脾胃，并缓和诸药毒性，使邪去而正不伤。,证治要点,1,本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为证治要点。,2,渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属形气俱实者，均可应用。,注意事项,1.,因本方为攻逐水饮之峻剂，故孕妇忌服，体弱者慎用。,2.,原方用法，值得注意。一是三药为散，大枣煎汤送服。因方中甘遂的有效成分难溶于水，故以散剂吞服疗效较好。二是从小量开始，且于清晨空腹服用。以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量。三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。,现代研究,实验研究：芫花、甘遂、大戟均属刺激性泻下药，具有强烈的泻下作用。芫花能兴奋肠道，使蠕动增加，张力提高，引起强烈水泻和腹痛，并可增加肝胆汁流量。甘遂的泻下作用以生者为强，但毒性也较大。小鼠实验表明，甘遂能增强其肠内的推进及推净速度。,