内科学教案2(精品)

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,系统性红斑狼疮（,SLE,）,中国医科大学第一临床学院,风湿免疫科 侯平,病 因,一、遗传因素,二、环境因素,三、性激素（雌激素）,发病机制,一、,SLE,的免疫学特点，体内有多种自身抗体,1.,自身抗原,.,细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋,白抗体（抗,DNP,抗体）,.,抗双链,DNA,抗体（抗,ds,-DNA,抗体）,2.,细胞膜成分（如,RBC,和,PLT,表面抗原）,3.,细胞内其它成分（如磷脂等）,二、免疫复合物的形成和沉积是,SLE,发病的主,要机制,病 理,SLE,特征性的病理变化：,1.,苏木素小体,2.“,洋葱皮”样改变,3.,心脏瓣膜赘生物,结缔组织的纤维蛋,白样变性（,Libman,Sack,心内膜炎）,WHO,关于狼疮性肾炎分型,1.,正常或轻微病变型,2.,系膜病变型,3.,局灶增殖型,4.,弥漫增殖型,5.,膜性病变型,6.,肾小球硬化型,临床表现,SLE,患病率为,70/10,万，女性占,90%,以上，且多为育龄妇女。多脏器多系统受累，故临床表现多种多样。,一、周身症状,1.,发热，见与,90%,患者,2.,乏力,3.,体重减轻,关节与肌肉,二、关节与肌肉,1.,关节疼痛,（,1,）非侵蚀性关节炎,（,2,）偶有关节变形，即,Jaccoud,关节,2.,肌肉疼痛，,5%,可有肌炎,皮肤与粘膜,三、皮肤与粘膜,1.,蝶形红斑，为,SLE,的特征性皮疹,2.,盘状红斑，也是,SLE,的特征性皮疹,3.,甲周红斑,4.,网状青斑,5.,雷诺现象（,Raynoud,现象）,苍白,紫绀,潮红,6.,光过敏现象,7.,口腔溃疡,8.,脱发,四、肾脏改变,狼疮性肾炎,1.,急性肾炎,2.,急进性肾炎,3.,隐匿性肾炎,4.,慢性肾炎,5.,肾病综合征,五、心血管改变,1.,心包积液,2.,心肌炎,3.,心衰,4.,周围血管病变。如血栓性静脉炎,六、肺脏改变,1.,胸腔积液,2.,急性狼疮性肺炎,3.,慢性狼疮性肺炎,（肺间质纤维化）,七、神经系统病变,狼疮性性脑病,1.,癫痫是狼疮性脑病最常见的症状,2.,放射学检查可见梗塞或出血灶,3.,脑脊液检查,（,1,）颅内压升高,（,2,）蛋白含量增加,（,3,）葡萄糖含量可降低,（,4,）白细胞轻度增多,八、消化系统改变,1.,可有呕吐、腹泻,2.,可有腹腔积液,3.,肝脏可肿大,.,但一般无黄疸,4.,血清转氨酶可升高,九、血液系统改变,1.,可有脾脏和淋巴结肿大,2.,多数患者有慢性贫血，可伴有,Coombs,试验阳性的自身免疫,性溶血性贫血,3.,白细胞常减少或淋巴细胞绝对值降低,4.,血小板可减少,5.,血小板相关抗体（,PAIgG,),可阳性,十、干燥综合征,即,Sjo”gren,Syndrome(ss,).,干燥综合征分为原发性和继发性。,SLE,患者合并口干舌燥等临床表现时,为继发性干燥综合征。,十一、眼部病变,其发病机理主要是视网膜血管炎,眼底出血,视乳头水肿,合并干燥综合征时可有眼干,实验室检查和其他辅助检查,一、一般检查,1.,血常规 可有三系血细胞减少,2.,尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿,3.,血沉常增快,二、自身抗体,（一）抗核体（,ANA,）及,ANA,谱,1.ANA,：是抗细胞核抗原成分的自身抗,体的总称,90%,以上的,SLE,患者为阳性,2.,是,SLE,的筛选实验,3.ANA,替代了狼疮细胞的检查,4.,对,SLE,无特异性,2.,抗核体抗体谱（,ANA,谱）,ANA,由,10,余种自身抗体组成，,成为,ANA,谱,（,1,）抗核不溶性成分抗体,.,抗双链,DNA,抗体（抗,ds,-DNA,抗,体）是,SLE,的特异性抗体，其滴度,高低与,SLE,疾病活动正相关，抗,ds,-DNA,抗体阳性易并发狼疮性肾炎,.,抗组蛋白抗体（,AHA,）：药物,性狼疮时,95%,以上为阳性,（,2,）抗核可溶性成份抗体（抗,ENA,抗,体）可提取性核抗原（,ENA,），,是用生理盐水从动物肝脾等细胞,核中提取的酸性核蛋白。,抗可提取性核抗原抗体称为抗,ENA,抗体目前市售的抗,ENA,抗体试剂,盒，包括以下检测项目：,抗,ENA,抗体,.,抗,Sm,（,Smith,）抗体,.,抗,RNP,（抗核糖核蛋白）抗体,.,抗,SSA,抗体（抗,Ro,抗体）,.,抗,SSB,抗体（抗,La,抗体）,.,抗,r-RNP,（抗核糖体）抗体,.,抗,Jo-1,抗体（见于皮肌炎）,.,抗,Scl-70,抗体（见与硬皮病）,（二）抗磷脂抗体,1.,抗心磷脂抗体（,ACL,抗体）,2.,梅毒血清试验假阳性,3.,狼疮抗凝物（,LAC,）,4.,抗磷脂综合征,习惯性流产,.,动静脉血栓和血小板减少,（三）类风湿因子（,RF,）：,SLE,患者可阳性,（四）其他自身抗体,1.,抗组蛋白抗体（,AHA,），见前述,2.,抗,RBC,膜抗体如（,Coombs,实验阳性）,3.,血小板相关抗体（,PAIgG,）,4.,抗淋巴细胞膜抗体,5.,抗神经元抗体,与狼疮性脑病有关,三、补体,总补体（,CH50,）和,C3,、,C4,降低，,提示狼疮活动,四、狼疮带试验（,LBT,）,用免疫荧光发检测，在皮肤的表,皮和真皮交界处有,兰绿色的荧光（免疫球蛋白）沉积,五、肾活检,既可诊断,SLE,又可病理分型,六、其他检查（如头,CT.,肺,X,线平片,.,心脏,超声等）,诊断标准（,1982,年美国风湿病学会）,1.,颧部红斑,2.,盘状红斑,3.,光过敏,4.,口腔溃疡,5.,关节炎,6.,浆膜炎（胸膜炎、心包炎）,7.,肾炎,8.,神经系统病变（如癫痫）,9.,血液系统异常（溶贫或白细胞减少或,血小板减少）,10.,免疫学异常（狼疮细胞阳性或抗,ds,-DNA,抗体阳性或抗,Sm,抗体阳,性或梅毒血清试验 假阳性）,11.,抗核抗体（,ANA,）阳性,上述,11,项中,4,项，即可诊断为,SLE,鉴别诊断,SLE,为多脏器受累，故首发症状各异，早期症状很不典型时，极易误诊,SLE,常与下列疾病鉴别,1.,慢性肾小球肾炎（,CGN,）,2.,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,3.,类风湿关节炎（,RA,）,4.,药物性狼疮（,DIL,）,治疗,一、轻型,SLE,只有发热、皮疹和关节肌肉疼痛而,无重要脏器受累者，可用下列药物：,1.,非甾体类抗炎药 双氯酚酸钠,25mg.,日,3,次口服,2.,抗疟药 如羟氯喹，,0.2g,，,每日,1-2,次 口服,3.,小剂量激素 如 波尼松,30mg.,每日,1,次口服,二、重型,SLE,有心、肺、肾、血液系统等重要脏器受累时,（一）激素,1.,泼尼松,1mg/kg,日一次口服，,6-8,周，,待症状减轻后逐渐减量,2.,甲泼尼龙 冲击适应证：狼疮性脑病，,急性肾衰，严重溶血性贫血，重度血,小板减少等。,用法：,500-1000mg/d,静滴，,连三天后改泼尼松口服,激素副作用,.,药物性库欣综合征（如高血压、,高血糖、低血钾、肥胖等）,.,感染,如细菌、病毒、霉菌感染，,肺结核,.,溃疡病,诱发或加重溃疡病,.,诱发或加重精神病,.,骨质疏松,.,骨股头坏死,（二）细胞毒药物（免疫抑制剂）,1.,环磷酰胺（,CTX,）最常用,作用机理：,CTX,与,DNA,、蛋白质等,结合，干扰细胞增殖，抑制免疫应。,用法,1g,静滴，每月,1,次,六次后改为每,23,个月,1,次，总量,8-10g,副作用：胃肠道反应，肝脏损伤，血液,系统损害等。白细胞低于,3.0X10%,暂,停应用。,2.,环孢素,抑制细胞免疫和体液免疫,用法：,100mg,日,2,次口服,三个月后改为,50mg,日,2,次口服,副作用：,肾脏损害，肝脏损害和血压升高,3,雷公藤多甙,有抑制淋巴细胞的作用，,抑制免疫球蛋白合成,用法：,20mg,日,3,次口服，,一个月为一个疗程,副作用：主要的的副作用是性腺抑制，,故未婚女 性禁用，其他有肝,脏损伤，血液系统损害等。,（三）,.,静脉注射大剂量免疫球蛋白（,IVIG,）,1.,作用机理：,封闭免疫球蛋白,FC,片断受体,.,干扰,单核一巨噬细胞系统免疫功能等,2.,适应证：,严重的血小板减少，合并重症感,染及 狼疮性脑病等,3.,用法：每日,0.4g/kg,静滴，连用,3,天,三、其他治疗,1.,抗痫药，如安定,.10mg,静推,2.,抗炎治疗,3.,降颅压,.,如甘露醇,.250ml,每日,2,次静滴,4.,降血压,5.,纠正心衰,6.,血浆置换疗法等,四,.,缓解期治疗,病情控制后尚需长期维持治疗，,以防疾病复发,通常用 泼尼松,57.5mg/d,晨起顿服,定期（每个月）复查血尿常规及相,关免疫指标,予后,早期诊断、早期治疗，予后大为改观。,一年有存活率为,96%,，,5,年存活率为,85%,。,死因有：,1.,肾功能不全,2.,心功能不全,3.,脑血管意外,4.,感染，特别是合并结核感染,