儿童EB病毒感染疾病的诊断指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童,EB,病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则,包头市中心医院 儿科,1,一、,EBV,概述,1958,年,Burkitt,根据乌干达儿童淋巴瘤流行特点，提出,Burkitt,淋巴瘤的病毒病因假说。,1964,年,Epstein,、,Barr,等在,Burkitt,淋巴瘤细胞组织培养中发现的病毒颗粒，称为,Epstein-Barr,病毒（,EBV,）。,是一种嗜淋巴细胞的,DNA,病毒，具有潜伏和转化特征。,是人类,8,种疱疹病毒的一种，属于疱疹病毒科，,亚科，又名人类疱疹病毒,4,型（,HHV-4,）具有疱疹病毒的共同特点，即初次感染后将处于终身携带状态。,是人类发现的第一种与肿瘤密切相关的病毒。,正常人群中感染非常普遍，约,90%,以上的成人血清,EBV,抗体阳性。,2,二、病毒结构,五种抗原：衣壳抗原（,Viral capsid antigen,，,VCA,）,膜抗原（,Membrane antigen,，,MA,）,早期抗原（,Early antigen,，,EA,）,淋巴细胞识别的膜抗原（,LYDMA,）,病毒相关核抗原（,EBV associated nuclear antigen,，,EBNA,）,EB,病毒属于一种双链,DNA,病毒，有两种形式：,线状,DNA,（可整合于宿主,DNA,），环状,DNA,（游离体）,电镜下,EBV,呈球形，直径约,150-180nm,从外至内：包膜,衣壳拟核,3,三、传播途径,唾液,传播（主要途径）,我国：食物（原发感染,高峰为学龄前和学龄儿童）,西方国家： 接吻,（原发感染高峰为青少年和年轻成人）,输血传播,器官移植传播,飞沫传播（不重要）,垂直传播,4,四、感染机制,目前还未完全阐明,主要感染,B,细胞,一般认为,EBV,经过唾液到达,口咽上皮,，通过相关病毒蛋白,吸附,于,B,细胞表面，,穿透,细胞膜将病毒核酸,注入,感染细胞，从而感染并,转化,B,细胞。转化后的,B,细胞引起,CTL,的免疫应答,，,CTL,的过度免疫是临床发病的主要原因。,5,五、免疫性,EBV,在,B,淋巴细胞中增殖，可使其转化，能长期传代,被感染的细胞具有,EBV,的基因组，并可产生各种抗原，已确定的有：,EBNA,、,EA,、,MA,、,VCA,、,LYDMA,人类感染,EBV,后能诱生,抗,EBNA,抗体、抗,EA,抗体、抗,VCA,抗体、抗,MA,抗体,上述免疫系统能阻止外源性病毒感染，但不能消灭病毒的潜伏感染,细胞免疫（如,T,淋巴细胞的细胞毒反应）对病毒活化,“,监视,”,和消除转化的,B,细胞起关键作用,6,六、,EBV,感染的实验室诊断方法,（一）,EBV,特异性抗体检测：,抗体,出现时间,持续时间,评价,抗,VCA-IgM,1,周,3-6,月,80%,阳性，也可能延迟、缺失，,4,岁以下水平低，持续时间短（,3-4,周消失），复发可在此转阳,抗,VCA-IgG,1,周,终身,急性期内阳性与较长的潜伏期（,30-50,天）使得免疫系统有足够的时间产生抗体有关,抗,EBV-EA IgG,3,周后,1,月,阳性提示近期感染,抗,EBV-NA IgG,6-12,周,终身,阳性排除急性感染,当抗,EBV-VCA-IgG,阳性时可以进行,抗,EBV-VCA-IgG,抗体亲和力检查,：,机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随着感染的继续，抗体亲和力升高，因此，,检出,低亲和力抗体提示原发性急性感染,。,抗体亲和力,40%,属于抗,EBV-VCA-IgG,低亲和力抗体提示原发感染,抗体亲和力,60%,属于抗,EBV-VCA-IgG,高亲和力抗体提示,提示既往感染，或潜伏感染复发,7,（二）嗜异凝集抗体试验,：,也称,“,Monospot,”,试验。在,EBV,还未确定为,IM,的病因之前，,1932,年引入临床实践诊断,IM,。当时发现,IM,患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。该抗体在病程第,1,2,周出现，持续约,6,个月。在青少年原发性,EBV,感染中其阳性率可达,80,-90,，约,10,的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。,12,岁的,EBV,感染,IM,患儿中，只有,25-50%,的患者嗜异性抗体阳性。因为我国儿童,IM,发病高峰在,4-6,岁，故此抗体检测试验,在国内儿童,IM,中的诊断价值不大,。,8,（三）,EBV病毒核酸载量检测：,可以鉴别,EBV,健康携带者的低水平复制与,EBV,相关疾病患者高水平活动性感染。,不能确定原发感染或潜伏感染再激活。,活动性,EBV,感染或,EBV,相关肿瘤患者,血清或血浆中,常有高水平的,EBV-DNA,载量，而,EBV,健康携带者,血淋巴细胞内,可能存在低水平的,EBV-DNA,载量，其血清或血浆中检测不到,EBV-DNA,。,不同的,EBV,相关疾病检测,EBV,核酸需要的标本不同，对,IM,或肿瘤患者用血清或血浆，对,CAEBV,，用,PBMC,较好，而移植后淋巴增生性疾病（,PTLD,）则全血更好。,IM,患者,外周血中,EBV,载量在,2,周内达到峰值，随后很快下降，病程,22,天后，所有,EBV-IM,血清中,均检测不到,EBV,核酸，但,全血或外周血单个核细胞（,PBMC,）,中会持续达,6,个月或更久,。,CAEBV,患者外周血中,EBV,载量较潜伏感染个体明显升高。外周血单个核细胞,(PBMC),和血浆或血清均被用来检测,EBV,载量，但,PBMC,中,EBV-DNA,水平,有助于,CAEBV,的诊断。绝大多数,CAEBV,患者,PBMC,中,EBV-DNA,水平高于,10,2.5,拷贝,g,DNA,，而部分,CAEBV,患者在非活动期,血浆或血清中,EBV-DNA,检测阴性。,CAEBV,患者血浆或血清中,EBV-DNA,水平与病情严重程度和预后有关,。,EBV-HLH,患者,PBMC,和血浆或血清,均含有很高的,EBV-DNA,载量，而且监测,EBV-HLH,患者,血清中,EBV-DNA,载量有助于评估治疗效果。,9,EBV,潜伏感染的细胞含有大量的,EBERl,EBER2,（,EBER,S,）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡,。该,转录子不翻译成蛋白质，每个,EBV,潜伏感染的细胞含有大约,1,x,10,6,拷贝,EBER,S,，被认为是组织中,EBV,感染的最好标志,物。因此,，原位杂交方法检测肿瘤细胞中,EBER,S,是,诊断肿瘤是否为,EBV,相关的金标准,。,（四）,EBER,S,原位杂交试验：,10,七、,EBV,相关疾病,传染性单核细胞增多症（,Infectious mononucleosis,，,IM,）,慢性活动性,EB,病毒感染（,Chronic active EBV infection,，,CAEBV,）,EB,病毒相关嗜血细胞综合征,（,EBV-associated hemophagocytic syndrome,，,EBVAHS,）,鼻咽癌,Burkitts,淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,其他,11,传染性单核细胞增多症,infectious mononucleosisi,IM,12,传染性单核细胞增多症,(IM),是原发性,EBV,感染所致,典型临床三联征为,发热,，,咽扁桃体炎,和,颈淋巴结肿大,可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高,IM,是一良性自限性疾病，多数预后良好。,少数可出现噬血综合征等严重并发症。,13,一、临床,特点,（,1,）发热：,90%-100%,有发热，约,1,周，重者,2,周或更久，幼儿可不明显,。,（,2,）咽扁桃体炎：,50,扁桃体有灰白色渗出物，,25,上腭有瘀点,。,（,3,）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，,80%-90%,的患儿有浅表淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大最常见,。,（,4,）脾脏肿大：,35%-50,的患儿可伴脾大,。,（,5,）,肝脏肿大：发生率约,45,-70,。,（,6,）眼睑水肿：,15%-25%,的患儿可有眼睑水肿。,（,7,）皮疹：发生率为,15%-20%,，表现多样，可为红斑、荨麻疹、斑丘疹、丘疹等。,14,西方,国家应用较多的是,1975,年,Hoaglands,提出的标准,：,（,1,）临床三联征：发热、咽扁桃体炎、颈淋巴结肿大,；,（,2,）外周血淋巴细胞比例,50,和异型淋巴细胞比例,10,；,（,3,）血清嗜异凝集抗体阳性。,上述标准的适应人群是,10,30,岁的,IM,病例。,我国,IM,发病的高峰年龄在,4-6,岁，其血清嗜异凝集抗体常阴性,外周血异型淋巴细胞比例,10,的病例在学龄前儿童,IM,中只有,41.8,因此,，下列诊断,标准更,适合在我国儿科临床中应用,：,（,1,）下列临床症状中的,3,项,：,发热,、咽扁桃体炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏,肿大、眼睑水肿,（,2,）下列,4,条实验室检查中任意一项,：,抗,EBV-VCA-IgM,和抗,EBV-VCA-IgG,抗体阳性，且抗,EBV-NA-IgG,阴性,；,抗,EBV-VCA-IgM,阴性，但抗,EBV-VCA-IgG,抗体阳性，且为低亲合力抗体,。,双份血清抗,EBV-VCA-IgG,抗体滴度,4,倍以上升高,。,外,周血异型淋巴细胞比例,10,，和（或）淋巴细胞增多,5.0,x,10,9,/L,同时满足以上,2,条者可以诊断为,EBV-IM,。,二、诊断标准,15,三、治疗原则：,EBV-IM,为良性自限性疾病，,多数预后良好，以对症治疗为主,。,（,1,）休息：急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎予护肝降酶治疗,。,（,2,）抗病毒治疗,：,阿昔洛韦、泛昔洛韦或,更昔洛韦等药物,通过抑制病毒多聚酶，终止,DNA,链的延伸而产生抗病毒作用。,抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。,（,3,）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但,忌用氨苄西林和阿莫西林,，以免引起皮疹，加重病情,。,（4）糖皮质激素：发生咽扁桃体严重病变或水肿导致呼吸道梗阻症状明显、神经系统病变、心肌炎、肝衰竭、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，3-7d，一般应用泼尼松，剂量为1mg/kg,d，每日最大剂量不超过60mg。,16,（,5,）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。,限制或避免运动，由于,IM,脾脏的病理改变恢复很慢，因此，,IM,患儿尤其青少年应在症状改善后,2,3,个月甚至,6,个月才能剧烈运动。,进行腹部体格检查时动作要轻柔。,注意处理便秘。,IM,患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。,三、治疗原则：,17,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),18,原发感染,后,EBV,进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床,状态。,少数,无明显免疫缺陷的个体，原发,EBV,感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的,EBV,可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为,IM,症状持续存在或退而复现,，,称为,CAEBV,。,CAEBV,病死率高，,预后差，可并发嗜血细胞综合症、恶性淋巴瘤、,DIC,、肝衰竭等危及生命的并发症。,CAEBV的发病机制尚不清楚，部分患者存在穿孔素基因突变。,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),19,CAEBV的,临,床表现多种多样，特征是IM样症状持续存在或退而复现,主要有：,发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫叮咬局部过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎等。,病程中可出现严重的合并症，包括HLH、淋巴瘤、DIC、肝衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病等。,一、,CAEBV,临床特点：,20,同时满足下列三条者可诊断,CAEBV,：,1,、,IM,类似症状持续或反复发作,3,个月以上。,IM,样症状：发热、淋巴结肿大、肝脾肿大。,IM,已报道的其他系统并发症：血细胞减少、消化道出血或溃疡、间质性肺炎、视网膜炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏、动脉瘤和心瓣膜病等。,2,、,EBV,病感染及引起组织病理损害的证据，满足下列条件之一：,血清,EBV,抗体滴度异常增高，包括抗,VCA-IgGl:640,或抗,EA-IgGl:160,，,VCA-IgA,或,EA-IgA,阳性；,PBMC,（外周血单核细胞）中,EBV-DNA,水平高于,10,2.5,拷贝,/,g,DNA,，或血清、血浆,EBV-DNA,阳性；,受累,组织中,EBV-EBER,S,原位杂交或,EBV-,LMPl,免疫组化染色阳性；,Southern,杂交在组织或外周血细胞中检测出,EBV-DNA,：,3,、排除目前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现。,二、诊断指南：,21,目前,缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案,。,（,1,）,抗病毒治疗无效,；,（,2,）,免疫抑制治疗、化疗及自体造血干细胞移植暂时有效，但会复发；,（,3,）异基因,造血干细胞移植是治愈性方法，但移植风险高；,三、治疗原则：,22,EBV,相关噬血淋巴组织细胞增多症,(,EBV,-HLH),23,噬血淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocvtosis, HLH)是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三,酯血症和（或）,低纤维蛋白原血症为特点的,一组,临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。,HLH分为两种类型：遗传性HLH和继发,性,HLH。,EBV-HLH是EBV感染诱发的一类HLH，是继发性HLH中最重要的类型，多见于,我国、,日本等亚洲人群，其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞(LGLs)并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。,EBV-HLH,预后差，病死率超过,50%,。,部分EBV-HLH病,例,存在基因突变,，,目前证实的相关基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和STXll等,，这些病例实际上属于原发性,HLH,，而,EBV,感染在这些病例中扮演了触发因素的角色。,EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBV-HLH),24,EBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、,腹腔积液,、血细胞减少、凝血,功能异常,及中枢神经系统症状,（,惊厥，昏迷及脑病,等）,，严重者可出现颅内出血。,NK细胞淋巴瘤合并EBV-HLH时有对蚊虫,叮咬,过敏,的症状,，表现为被蚊子叮咬后持续数天的发烧，皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成,。,鼻腔淋巴瘤则表现为鼻塞、,眶,下肿胀等。,一,、临床特点：,25,EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面,，需同时满足：,（1）HLH诊断标准：依据HLH-2004方案，以下8条有5条符合即可诊断HLH：,发烧；,脾脏,肿大,；,外周血至少两系减少，血红蛋白90g/L,（,4,周龄婴儿,100g/L,）,，血小板100,10,9,/L，中性粒细胞1.0,10,9,/L；,高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症,：空腹甘油三酯,3.0mmol/L,，纤维蛋白原,1.5g/L,；,骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象,，无恶性肿瘤证据,；,NK细胞活,性,降低或缺乏；,血清铁蛋白500mg/L;,可溶性CD25(,即,sIL-2R)2400U/ml(,可能不同实验室正常值不同,)。,（2）,EBV感染的证据：,满足,下列2条之一,：,血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染或活动性感染；,分子生物学方法包括PCR、原位杂交和Southern杂交从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测EBV阳性。,如血清或血浆,EBV-DNA,阳性，,受累,组织中,EBV-EBER,S,原位杂交或,EBV-,LMPl,免疫组化染色阳性。,二、,诊断,标准,：,26,阿昔洛韦等抗,EBV,治疗无效，,除常规的对症支持治疗外，主要依靠化疗和骨髓移植治疗,。,（,1,）化学免疫疗法：自,HLH-94,治疗方案应用以来，患者的预后获得很大改善。最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会在,HLH-94,方案基础上修订而成的,HLH-2004,方案。,该方案包括足叶乙甙,(etoposide,，,VP-16),、地塞米松、环孢素等，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，总治疗时间为,40,周,。,（,2,）骨髓移植治疗：对于发生于家族性,HLH,、,X,性连锁淋巴组织增生症和,CAEBV,合并,的,EBV-HLH,，以及难治复发病例，需要尽快进行骨髓移植,治疗。,三、治疗原则：,27,感谢聆听 欢迎指正！,28,