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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,手术治疗管理与持续改进(解读),厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,4.6.1,实行手术医师资格准入制度和,手术分级授权管理制度,有定,期手术医师资格和能力评价与,再授权的机制,寨步普院,厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规,范性文件,【C】,1.医院有手术医师资格分级授权答理制度与程序,解读:手术医师资格分级授权管理制度与程序,(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师,解读:科室能执行手术分级授权笞理制度,责任落,实到人,明确每位医师的手术权限。手术通知单,庥醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权,名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权,限的名单,寨步普隐,厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规,范性文件,(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。,解读:严禁超手术权限手术,每年总结每位手术医,师的手术完成质量,需单制表,(3)手术医师知晓率100%,解读:需(闭卷?)考试,了解手术医师分级、各,手术科宝手术分级、权限审批程序、资格淮入等,2.本医院重点开畏的二、三级手术有明确目录,解读:二、三级手术目录(足完成),寨步普,厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规,范性文件,【B】符合C,并,职能部门履行监管职责,根据监管情况,对授权,情况实施动态笞理,解读:医务科实行动态监管了解手术科室执行情,况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限,与实际能力不相符等,【A】符合B,并,手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手,术或未经授权擅自开畏手术的案例,解读:严格控制,不间断抽查(麻醉科协助),寨步普陌,厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权机制,C】,1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实,解读:医院有2年一次的手术医师能力讦价与再授权的制度与,程序,2.手术医师知晓率100%,解读:(闭卷?)考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。,【B】符合C,并,有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档索资料。,解读:医务科提供材料,包括业务能力讦价资料、职称资料、资,格准入资料等(手术医师定期能力评价与再授权表),【A】符合B,并,公开手术医师权限,及肘更新相关信息。,解读:内网公开手术权限,手术医师权限变更及肘更改。,寨步陇,厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,4.6.2:,实行患者病情评佑与术前讨论,制度,遵循诊疗规范制定诊疗,和手术方案,依据患者病情变,化和再评佑结果调整诊疗方案,均应记录在病历中,寨步番阋,厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度,、有患者病情评估制度,在术前究成病史、体格检查、影像,与实验蜜资料等综合评估,解读:1.病情评估制度;2.严格执行病情评估,2、有术前讨论制度,根据手术分级和患者病情,确定参加,讨论人员内容,内容包括,(1)患者术前病情评估的重点范围,解读:执行病情评估制度,(2)手术风险评估,解读:手术风险评估制度与流程,(3)术前准备,解读:围手术期制度,寨步普阳,厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊,解读:知情告知书、替代治疗方案,(5)明确是否需要分次完成手术等,解读:分次手术一定句家属交代清楚、手术目的、风,险、医疗费用等,3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。,解读:术前72小时完成术前讨论,4.对相关岗位人员进行培训,解读:医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料,寨步普,厚德仁爱求实创新,团结奉献敬业爱岗,【B】符合C,并,职能部门对制度落实情况定期检查,并有分析,反馈和整改措施,解读:医务科定期对手术科室病情评佑、术前讨论,制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格,存在问題、整改措施(院科两级落实),【A】符合B,并,术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量持续,改进成效,解读:院科两级有整改资料,且能体现质量改进,寨步普閱,
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