基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢病管理模课件

,基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢性病管理模式介绍,深圳市观澜人民医院社管中心,牛湖社区健康服务中心,何能清,13554901545,主要内容,一、基本情况,二、背景资料,三、管理模式,四、成效,五、体会,六、工作展望,社 区,混合型社区、面积,5,平方公里,人 口,服务人口,3.1,万，期中常住非户籍人口占,94.6%,用 房,1440,平方米,人 员,28,名，其中副高职称,5,名、中级职称,16,名，硕士,3,名,设 备,彩超、,DR,放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪,门诊量,日门诊人次,300-500,一、牛湖社康中心基本情况,1,、,“,卫生部社区适宜技术试点,”,监测单位,2008,年观澜人民医院牛湖社康中心成为,“,卫生部社区适宜技术试点,”,监测单位，需按,“,社区适宜技术规范,”,要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。,二、背景资料,2,、,2008,年以前的慢病管理模式,单人兼职管理,一名全科医师兼职管理,管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民,不能按适宜技术要求完成试点任务,3,、,2008-2009,年慢病管理模式,专科团队管理模式,专科团队,专科医师、全科医师、社区护士各,1,名,不参与全科门诊,二楼健康管理室,慢性病患者健康管理,其他全科医师,慢病门诊筛查登记，不管理,其他社区护士,不参与管理工作,建立专科管理团队的原因,管理工作量大，单人不能完成,全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时,1,小时以上，难以在全科门诊完成,对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验,不影响全科门诊工作及收入,工作熟悉后，对其他医护人员轮训,专科团队管理模式的缺点,筛查与管理脱节,筛查病例数量少,管理患者数有限,慢病管理与全科诊疗分离,慢病医师与全科医师互不认同,三、慢病管理新模式,全科医师团队责任制服务,1,、团队组成及服务内容,人员组成,：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与,全科团队,：由,1,名全科医师和,1,名社区护士组成，共,6,个,服务内容,：基本医疗服务,慢性病患者健康管理,高危人群及中老年人健康管理。,(,一,),、团队建设,2,、团队人员职责,全科医师,:,全程负责,社区护士,:,协助全科医师，,预约、,随访,、整理资料等,团 队 长：,全面负责慢性病患者健康管理工作,公卫医师：,负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈,中心主任：,督导各团队协调工作,(,一,),、团队建设,(,一,),团队建设,3,、培 训：转变服务理念，提高实操能力,理论培训,：师资培训、师资人员对内部人员的培训,实操培训,：团队长技术指导、人员岗位轮换,轮流讲课,：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课,并对有关问题进行交流与讨论,考试考核：,结果与当月绩效工资挂钩,牛湖社康中心全科医师服务团队,全科医师首诊负责制：,在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。,（,谁发现、谁管理、谁负责）,(,二,),、管理制度,(,三,),筛查方式,慢性病患者筛查方式选择：,社区卫生调查,：数量有限,健康体检：,成本高，效率,（,2009,年,6,月体检,558,人，筛查慢病患者,47,例，平均,1,万元,/,例）,双向转诊：,2010,年全年下转慢性病人,8,人,宣传日活动：,数量有限,首诊测血压测血糖,：,效率高、成本小,(2010,年平均筛查慢性病患者,60,例,/,月,),(,四,),工作流程,慢病患者健康管理工作流程整合,全科门诊：,基本医疗、门诊筛查,健康管理室：,新建专案、随访、整理资料,轮班制度：,团队医师护士,5,天全科门诊，,1,天健康管理室,1,、制度设计,医疗安全重点环节管理制度,全科医师首诊负责制,首诊测血压血糖制度,首诊建档制度,晨会制度,团队协作制度,(,五,),支撑体系,晨会制度,日交班（周一至周五）,汇报前一天的慢病筛查、管理、随访等情况，对特殊患者进行讨论,月交班（月初）,汇报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开集体讨论,2,、绩效管理,适量减少医疗收入所占比重,将基本公共卫生服务纳入业务收入,健康档案：,原有活动档案每人每月,0.5,元；新建档案每人次,1,元,预防接种：,按市区,CDC,要求，每接种,1,针次下拨,5,元,高血压、糖尿病管理：,每例每月,30,元,孕妇建册管理：,每人每月,30,元,0,3,岁儿童系统管理：,每人每月,10,元,精神病管理：,每例每月,10,元,结核病管理：,每例每月,10,元,（,1,）医院与社康中心的一级分配方案,筛选建立绩效考核评估指标体系，通过,时间成本法,计算出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核,按团队绩效考核,绩效考核与分配比例：,基本医疗,：数量占,40%,，质量占,10%,；,公共卫生,：数量占,20%,，质量占,10%,；,基本管理：,20%,（,2,）社康中心,二次分配方案,2,、绩效管理,(,六,),服务特点,全科门诊：,主要服务场所，为落实“两大任务”的起始点,管理制度：,全科医师首诊负责制,医护人员：,人人参与、团队服务,有效融合：,社区基本医疗与社区基本公共卫生服务,服务特征：,体现全科医学服务特色,（,主动、预约、连续、融合、可及,）,四、成效,1,、慢性病筛查情况,2,、慢性病管理情况,3,、观澜社康推广情况,五、体会,落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法,全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区,“,两大任务,”,有效融合的服务体现了防治结合，是落实慢性病健康管理工作的关键,绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障,慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽,六、工作展望,1,、,进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与质量。,2,、,不断优化完善绩效管理方案。,3,、,在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。,4,、,在本地区积极推广相关工作经验。,Thank You!,