新生儿危重症的早期识别课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿危重症的早期识别,第1页，共28页。,识别是关键,及时有效地救治危重新生儿是降低新生儿死亡的关键，而早期识别新生儿可能存在或发展的危重征象，是及时救治的前提。随着新生儿重症监护室的建立和发展，危重新生儿救治成功率有了很大提高。但由于我们对危重症的识别不够及时，从而延误了最佳的救治时间。,第2页，共28页。,新生儿死亡的前六位死因,新生儿窒息及并发症，33.5%,呼吸系统疾病，21.8%,感染，14.2%,严重先天畸形，11.3%,产伤（颅内出血），6.3%,硬肿症，5.8%,第3页，共28页。,新生儿死亡的时间,中国18城市19所医院60960例活产婴儿,在新生儿期死亡566例,死于当天占32.6%,第一周内死亡占83.3%,第二周内死亡占94.5%,死亡高峰集中在新生儿早期,第4页，共28页。,新生儿窒息,1,肤色、肌张力、反射、心率、呼吸,需要准备辐射抢救台、吸氧吸痰、监护等设备，要观察患儿肤色是否发绀或苍白，神志是否清楚，是否有呼吸急促，需要几秒内进行判断是否需要吸氧。,2,窒息的患儿有时入院时病情相对平稳，但后期一定要观察前囟、肌张力、肤色、瞳孔及尿量。以防病情出现进展恶化。,第5页，共28页。,窒息可能出现后的危重征象,如果患儿出现尖叫、哭闹不安、易激惹站岗眼或昏迷，要观察囟门是否紧，或膨出，肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，如果出现四肢划动、凝视、抽搐往往提示缺氧缺血性脑病或颅内出血。,第6页，共28页。,如果监护仪出现血氧报警，首先看患儿有无肢体抽动或凝视，呼吸有无停止，同时要看监护上心率有无变化。血氧下降心率没有变化多提示抽搐引起发绀，若心率也下降，提示呼吸暂停，如果没看到心率变化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔会变大。,窒息可能出现后的危重征象,第7页，共28页。,缺氧缺血性脑病患儿神志的识别,意识状态：正常新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒。通过意识情况了解,HIE,程度,意识障碍包括嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷，患儿对刺激无反应，伴呼吸不规则，肌张力低下，判断为意识障碍。,第8页，共28页。,缺氧缺血性脑病患儿神志的识别,嗜睡：容易唤醒，但尚能保持短暂的清醒,意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态。,浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应。,昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应。,第9页，共28页。,新生儿呼吸窘迫综合征,常见的高危因素包括早产、双胎、母亲糖尿病、选择性剖宫产、男婴、有RDS的兄弟姐妹。表现为生后6小时内进行性呼吸困难，呻吟，胸片双肺透过度减低。支气管充气征。严重的可见白肺。立即给予CPAP或机械通气，补充肺表面活性物质。,第10页，共28页。,可能进展为RDS的早期表现,哭闹或活动时出现呻吟。,呼吸暂停,血氧饱和度呈下降趋势或吸入氧的浓度呈上升趋势。,皮肤颜色由红润转苍白、发绀、循环不良。,第11页，共28页。,治疗中发生青紫的原因,RDS,患儿行呼吸机治疗时突发紫绀，常见的原因包括：堵管、脱管、呼吸机故障、气胸和肺出血。,痰堵时患儿呼吸困难，听诊可闻及大量痰鸣音，需马上清理气道。,患儿出现哭声提示脱管。同时要注意呼吸及管路是否脱落，管道里的水是否逆流，呼吸机报警的提示。,第12页，共28页。,发生青紫识别,气胸：观察胸廓是否对称，有无一侧胸廓饱满，伴血氧下降，呼吸音是否不对称，拍胸片可诊断。,肺出血：一般患儿比较烦躁，全身苍白发绀，肺部罗音增多，吸痰时气管内可吸出鲜血。,第13页，共28页。,胎粪吸入综合征,胎粪吸入综合征就是吸入胎粪引起呼吸异常，气促、发绀、可呈进行性加重，查体胸廓饱满、双肺可闻及痰鸣，胸片可见小气肿。金标准是气管内吸出胎粪样物。,胎粪吸入综合征容易合并气胸，要检查胸廓有无膨隆，是否对称。,第14页，共28页。,持续肺动脉高压（PPHN）,胎粪吸入的患儿最易合并,PPHN,，有的患儿初期青紫并不严重，治疗,1-2,天，突然出现持续低氧血症，要检测上下肢的血氧差异大于,10%,，可初步诊断，心脏彩超测肺动脉压力，进一步明确诊断。,吸氧后血氧不能改善，要注意鉴别右向左分流的先心病。如大动脉转位不能吸氧，以免动脉导管关闭。,第15页，共28页。,新生儿休克,包括窒息、感染、低血容量及心源性休克表现：,面色苍白发灰,唇周、指趾青紫,皮肤花纹,四肢 凉,意识模糊,甚至昏迷、惊厥,心率、脉搏增快,毛细血管再充盈时间,3,秒,尿量, 1ml/ ( kgh) ;,血压下降，足月儿血压小于,50mmHg,早产儿小于,40mmHg,。,第16页，共28页。,咯血和呕血的识别,患儿出现消化道出血时，首先要判断患儿是呕血还是咯血，呕血是消化道来源，咯血是肺出血，呕血有呕的动作，咯血往伴有发绀，直接判断可用喉镜或下胃管证实。,其次判断如果为呕血，需要观察全身其他部位是否出血，比如颅内、皮下出血点。可能的原因有新生儿出血症、应急性溃疡、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。,第17页，共28页。,感染,发热或体温不升,发热超过38C，或体温低于35.5C常表示有严重感染，硬肿症等可能。,腹胀、反复呕吐、不排便、血尿或皮肤明显发黄或加重等情况。,出现皮肤淤斑或采血部位出血点。,第18页，共28页。,早产儿院内感染的识别,院内感染是所有新生儿重症监护室面临的主要问题，对住院新生儿已构成严重的威胁。,院内感染是指住院,48,小时后发生的感染性疾病，可在住院病人中播散甚至流行。,缺乏典型的临床症状和体征。忽视易致延误，过于谨慎可能会盲目滥用抗生素。,第19页，共28页。,早产儿院内感染的识别,住院患儿突然出现以下表现要警惕院感：,拒奶或出现奶量不能完成是感染较早的表现。,以前不需要吸氧的患儿突然血氧不稳定或需要吸氧。,新生儿活力突然下降。,出现呼吸暂停。,第20页，共28页。,早产儿院内感染的识别,发现以上症状及时检测白细胞、血小板数量，血小板减少出现早意义大；,WBC,减少,(25 109/L,320109/L),白细胞计数减少多见于革兰阴性杆菌感染，病情往往严重。,CRP,：,8mg/L,，,有条件可测前降钙素、,IL-6,。,PLT,：,100109/L,白细胞分类：杆状核细胞,/,中性粒细,微量血沉：,15mm/1h,第21页，共28页。,早产儿院内感染的识别,C-,反应蛋白（,CRP),：一般在感染后,68,小时即升高，,2,3,天达峰值。,前降钙素,(,降钙素原,Procalcitonin),：在有全身表现的细菌感染时明显升高,(,正常时,0,1ng,ml),，其增高程度与感染严重度有关，认为是细菌感染引起全身炎症反应的敏感而特异性较高的标志物。,第22页，共28页。,感染,第23页，共28页。,院内感染的识别及处理,患儿如果出现拒乳，体温不稳定，肤色转暗，黄疸加重、体重不增，反应差，血糖不稳定，这时需要注意是否出现院内感染。,怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。一旦除外感染应立刻停用抗生素。,研究表明，洗手率从,48%,上升至,60%,，院内感染由,16.9%,下降至,9.9%,。,第24页，共28页。,坏死性小肠结肠炎（,NEC),是新生儿时期常见的严重疾病，病死率较高。,本病常发生与生后,2,周内的新生儿，以早产儿低体重儿发病率高。以腹胀，腹泻，呕吐，便血为主要特征，感染因素和饮食因素也是造成坏死性小肠结肠炎的病因之一。,遇到新生儿出现腹胀，胃潴留等，不论有无放射线征象，均应怀疑,NEC,即应开始进行治疗。禁食水、静脉补充液体维持营养、选择有效的抗生素。,第25页，共28页。,胎粪吸入综合征就是吸入胎粪引起呼吸异常，气促、发绀、可呈进行性加重，查体胸廓饱满、双肺可闻及痰鸣，胸片可见小气肿。,面色苍白发灰,唇周、指趾青紫,皮肤花纹,四肢 凉,肺出血：一般患儿比较烦躁，全身苍白发绀，肺部罗音增多，吸痰时气管内可吸出鲜血。,吸氧后血氧不能改善，要注意鉴别右向左分流的先心病。,以前不需要吸氧的患儿突然血氧不稳定或需要吸氧。,研究表明，洗手率从48%上升至60%，院内感染由16.,腹胀、反复呕吐、不排便、血尿或皮肤明显发黄或加重等情况。,嗜睡：容易唤醒，但尚能保持短暂的清醒,以前不需要吸氧的患儿突然血氧不稳定或需要吸氧。,随着新生儿重症监护室的建立和发展，危重新生儿救治成功率有了很大提高。,以防病情出现进展恶化。,持续肺动脉高压（PPHN）,尿量 1ml/ ( kgh) ;,需要准备辐射抢救台、吸氧吸痰、监护等设备，要观察患儿肤色是否发绀或苍白，神志是否清楚，是否有呼吸急促，需要几秒内进行判断是否需要吸氧。,如果患儿出现尖叫、哭闹不安、易激惹站岗眼或昏迷，要观察囟门是否紧，或膨出，肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，如果出现四肢划动、凝视、抽搐往往提示缺氧缺血性脑病或颅内出血。,腹膜炎的识别,如果患儿腹胀、拒乳，观察腹部体征，一般新生儿无典型的腹膜炎的体征如压痛、反跳痛、腹肌紧张。如果患儿腹胀明显，腹壁透亮，发红，肠鸣音少时，提示腹膜炎体征，有可能出现NEC或穿孔。,内科保守治疗对 晚期NEC或穿孔患儿效果较差，需要外科造瘘。,第26页，共28页。,识别,新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都有表明病情危重，应给予及时处理。,如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。,第27页，共28页。,谢 谢,第28页，共28页。,