围手术期的监测与液体治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期的监测与液体治疗,概述,氧合监测,呼吸监测,循环监测,其他监测,主,要,内,容,围手术期监测,概述,中医,望、闻、,问、切。,西医,视、触、,叩、听。,概述,麻醉期间监测,为保证手术病人安全，手术中利用各种监测手段监测各重要生理指标变化趋向，以便指导麻醉实施，并针对发生的病理生理变化及时给予恰当处理。,概述,心电图照片,1,麻醉监测,呼吸监测,其他监测,循环监测,氧合监测,氧合监测,（一）基本监测,临床体征,:,皮肤、指甲颜色、术野血液颜色,吸入氧浓度：氧供,脉搏血氧饱和度,(SPO2):,评价氧合功能的指标,通过脉搏氧饱和度仪来实现，,以波形和数字形式显示，同时可显示脉率,正常值：,95,%,100,%,失饱和：,90,%,94,%,低氧血症：,92%,SpO2,监测,正常值？,SpO,2,与,PaO2,的关系,SpO,2,（,%,）,PaO,2,（,mmHg,）,97,100,95,80,94,70,90,60,85,50,75,40,57,30,32,20,10,10,严重低血压,低 温,机械故障,休克,组织氧合,肺通气,SPO2,SpO,2,异常的原因,（二）,扩展监测,动脉血氧分压（,PaO,2,),：氧合的金指标,氧合指数,: PaO,2,/ FiO,2,正常值：,300,急性肺损伤（,ALI,）：,200300,ARDS,：,200,正常值,80,100mmHg,严重低氧血症,65mmHg,呼衰,60 mmHg,呼吸功能,监测,（一）基本监测,自主呼吸下呼吸运动监测,:,呼吸运动：胸廓起伏,呼吸音：干、湿啰音,呼吸状态：呼吸困难（吸气性、呼气性） 紫绀、咳嗽咳痰,机械通气下呼吸检测,:,潮气量（,V,T,）,:,5,7ml/kg,无效腔量,:,解剖无效腔约,150ml,通气量（,V,E,）：,V,E=,V,T,RR,正常值：男性,6.6L,女性,5.0L,呼吸道压力,:,正常,20,，一般限制,500,0,0,0,154,1000,（一）晶体液,真实溶液,跨半透膜自由分布,快速排除体外,扩充细胞外液：扩充血浆 约,4:1,血浆扩容远小于输入的容量,扩容作用时间有限（约,90 min,）,晶体液,血浆容量,20%,血管外细胞外液,80%,因钠不进入细胞内，主要扩充细胞外液。扩容,1L,约需要,5L,晶体液,胶体液,胶体液 天然胶体（白蛋白）,人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）,1g,白蛋白可扩容约,15ml,（,5%,白蛋白,1L,可扩容约,750ml.,？,20%,和,25%,）,优点：效果好、影响小,缺点：价格、来源、疾病传播,胶体液,(,假设无毛细血管渗漏,),血浆容量,100%,血管外细胞外液,0%,500ml = 500+ ml,血浆容量,胶体液的特点,优点：,1),扩容效果好；,2),扩容维持时间；,3),很少引起外周组织水肿；,缺点：,1),影响凝血功能；,2),降低肾小球滤过；,3),肺水肿（肺毛细血管渗漏）；,4),费用高；,胶体液适应症,(1),血容量严重不足补充治疗。,(2),麻醉期间增加血容量液体治疗。,(3),严重低蛋白或大量蛋白丢失,（以白蛋白为主）。,术前补液,择期手术,复方电解质葡萄糖为主,补液方法,补充量根据丢失的量补给,输液种类注意个体化,术中输液,一般原则,平衡液为主，速度视生命征而定,注意水电解质、酸碱平衡情况,尿量应,1ml,(kg,h),注意晶体与胶体液比例：,23,：,1,1,：,1,？,出血的补液,10ml/kg,，,2.53,倍失血量平衡液,10ml15ml/kg,，等量代血浆或,2.53,倍平衡液,15ml/kg,以上，应输血或并用血浆代用品,。,术中输血,目的,补充血容量,循环的稳定,改善贫血,携氧能力,血浆蛋白,胶体渗透压,免疫力和凝血能力,适应证,出血,失血量,15ml/kg,纠正,贫血,或,低蛋白血,症,凝血,异常,严重感染,单纯贫血,PRBC,；合并低蛋白,全血,；单纯低蛋白,FFP,或,Alb,新鲜血外，更重要为有关,凝血因子,如血小板、第,因子等。,危重病人,Hct,30%;Hb,100g/L,ASAHct,21%;Hb,70g/L,大量输血的问题,全身血量,1-1.5,倍 或,1h,50%,或速度,1.5ml/(kg.min),凝血障碍,广泛渗血，主要与,血小板,减少有关,其次稀释、低温、低钙、严重酸中毒,处理应给予,PLT,、冷沉淀、,FFP,枸橼酸中毒,ECG,示,Q-T,间期延长、血压下降、心率变慢为危险征兆,常用钙剂预防和治疗,高血钾：碱、糖、钙,酸中毒：特别是用过多的陈旧性血（,2,周）,急性循环衰竭：应加强监测,输血反应及处理,过敏反应,荨麻疹多见，严重,支气管痉挛或过敏性休克,应停止输血并对症处理,寒战、发热反应,严重时应停输血，吗啡、异丙嗪或皮质激素治疗,溶血反应,最严重的反应，原因为输入血型不合的血。,立即停止输血、护肾、利尿、碱化尿液,重新鉴定血型及交叉配合,输血反应及处理,延迟性溶血反应，输血的,7-14,天,病毒性传染病：如肝炎、艾滋病等,血中微聚物注入与肺微栓形成,血液污染致败血症,大量输血所致的并发症,围术期液体治疗的麻醉管理,精确计算输液量,扩容限制液体生命征平稳,血管活性药物应用,严格掌握输液速度,注意最大输液速度限制,适时调整：机体状况、手术步骤,加强生命体征监测,无创,NBP,、,HR,、,UO,有创,IABP,、,CVP,、,PCWP,准确判定失血情况,正确输血,种类、,容量,、速度,PRBC,补充量（,Hct,预计值,-Hct,实测值）,55,体重,/0.6,如何减少,失血？,血 液 保 护,一、节流,减少术中失血,二、开源,自体输血,减少术中失血,控制性降压,动脉阻断：止血带等技术,止凝血药物：凝血酶、去氨加压素（促,和,vWF,释放）、重组,因子、纤溶酶抑制剂（氨基已酸、止血芳酸等）等。,自体输血,术前自体血储备,术前术中血液稀释（等容稀释、高容稀释）,术中血液回收：适应征和禁忌征,成份输血,优点,：,（,1,）容量小，浓度、纯度高，疗效好。,（,2,）安全，不良反应少。,（,3,）减少输血传播疾病的发生。,（,4,）便于保存，使用方便。,（,5,）节约血源。,成份输血,-,种类,（,1,）,RBC,（,2,）,FFP,和,FP,（,3,）,PLT,（,4,）冷沉淀（,富含因子和纤维蛋白原,、,vWF,和纤维连接素）,（,5,）,凝血酶原复合物,（,含有、因子,）及纤维蛋白原。,SpO2,和,PaO2,有一定的相关性，当,SpO2,为,95%,时，,PaO2,为多少,A 50 mmHg B,60 mmHg C,70 mmHg,D,80 mmHg E,90 mmHg,主要用于监测,ST,段，有利于发现心肌缺血的导联是,A,V1 B,V2 C,V3,D,V4 E,V5,当,TOF,的比率（,T4/T1,）为多少时，肌肉松弛程度能满足全身麻醉气管插管和手术的要求,：,A,75% B,55% C,45%,D,35% E,25%,下列哪些因素可以引起,P,ET,CO2,降低,：,A,过度通气,B,低温,C,肺栓塞,D,通气系统漏气,E,麻醉深度增加,下列哪些因素可使,SpO2,值降低,：,A,肺通气功能障碍,B,组织缺氧,C,严重低血压,D,休克,E,低温,思考题,70kg,男性患者，脾功能亢进，禁食,8h,，在全 麻下行脾切除术，术前,PLT 3010,9,/L,，,Hct 28 %,，术中,Hct,降至,18%,，,手术历时,5h,围术期病理生理的液体补充量？,术中患者出血约为多少？须输,RBC,多少？,如何减少术中失血？,