甲状腺手术麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/10/30 Sunday,#,案例：,患者，女，,47,岁，,45kg,。术前诊断：甲状腺右叶及峡部结节性甲状腺肿，拟于静脉全身麻醉下行甲状腺双叶次全切除术。,入院后相关检查：胸片示：心肺膈未见异常。,B,超检查示：右叶及峡部结节性甲状腺肿。甲功三项检查正常。血常规、肝肾功能、血生化及心电图（,ECG,）等检查均未见异常。,患者入室后予生命体征监测，,Bp116,76mmHg,，心率（,HR,）,76,次分，,R16,次分，血氧饱和度（,SpO,2,）,100%,。开放静脉通道后，缓慢静脉注射内泊酚,80 mg,，芬太尼,0.15 mg,，仙林,6 mg,，快速诱导麻醉：后经口行气管插管，听诊双肺呼吸音对称，插管过程生命体征平稳；插管后以丙泊酚,4mg,kg,h,，瑞捷,0.2 ug,kg,min,维持麻醉。,9,：,00,追加仙林,2mg,，芬太尼,0.1mg,。,9,：,10,手术开始，此时,Bp102,60 mm Hg,，,HR 78,次分，,SpO,2,100%,。,当手术准备分离颈前肌群时，患者心率突然升至,165,次分，当时血压,102/60mmHg,，检查呼吸机工作正常，,R12,次,/,分、气道压力,Paw14cmH2O,、,SpO,2,100%,，予静脉缓慢注射艾司洛尔,20mg,，观察,1,分钟后，无明显好转，又静脉缓慢注射艾司洛尔,20mg,，后测血压降至,80,60mmHg,，立即注射麻黄素,30mg,。,9,：,15,患者心跳停止，经抢救后，恢复窦性心率，以多巴胺维持血压在,100120 mmHg,6080mmHg,，,Sp0,2,100,。,10,：,05,查血气示：,K,+,2.8 mmol,L,，,PH 7.216,，氧分压（,P0,2,）,424mmHg,，二氧化碳分压（,PCO2,）,67.1mmHg,。,10,：,50,复查血气示：,K,3.2mmol,L,，,PH 7.34,，,P0,2,505mmHg,，,PC02 42mmHg,。患者生命体征平稳后转外科重症监护室（,SICU,）继续监护治疗。转入,SICU,后，经多专科会诊与治疗，患者仍处睁眼昏迷状态。医方诊断考虑为“缺血缺氧性脑病，持续植物状态”。,Q1,：患者心率为何突然升至,165,次？,1,、低血容量？（血压,102/60,）,2,、伴有甲亢？,3,、,在麻醉及手术中使用的药物,？,如：阿托品、乙醚、氯胺酮、儿茶酚胺类等，也有可能导致术中患者出现心动过速现象。,4,、,麻醉和手术操作的影响,：,手术刺激神经反射,，又或是和,手术干扰与损伤、缺氧与二氧化碳蓄积、电解质失衡、酸碱紊乱及自主神经反射等因素有关,5,、,术前原有心律失常的影响,Q2:,艾司洛尔的使用是否恰当？,艾司洛尔是一种快速起效的作用时间短的选择性,1,肾上腺受体阻滞剂，其主要作用于心肌的,1-,肾上腺受体，抑制窦房结与房室结的自律性、传导性，对心肌无明显直接作用，因此对室上性心动过速患者疗效好。,但该例患者出现心动过速时未究诱因（是否存在低血容量？）直接使用爱络，可能也是导致心脏骤停的原因,艾司洛尔的用法,说明书示：成人先静脉注射负荷量,0.5mg/kg/min,约,1,分钟，随后静脉点滴维持量：自,0.05mg/kg/min,开始，,4,分钟后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以,0.05mg/kg/min,的幅度递增。维持量最大可加至,0.3mg/kg/min,。,根据,国家基本药物（西药）,（人民卫生出版社，,2002,年,4,月第,2,版）,P387“,艾司洛尔”“用法用量”中规定“静脉注射,0.25-0.5mg/kg.min,，必要时重复给予或每分钟,0.05-0.3 mg/kg.min,持续静脉滴注”。,艾斯洛尔的使用说明书上警告：“使用艾司洛尔单纯控制心室率可发生死亡。”血流动力学不稳定的病人是禁用艾斯洛尔的！,患者在使用该药物后出现心跳停止，考虑与该药物的严重不良反应有关。,甲状腺手术的并发症,(,一,),呼吸困难和窒息,多发生于手术后,48,小时内，是最危急的并发症。常见原因是 手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管；喉头水肿，可能是手术创伤或气管插管引起；气管塌陷，由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，切除大部分甲状腺后，软化之气管壁失去支撑 所致；喉痉挛、呼吸道分泌物等；双侧喉返神经损伤。,(,二,),喉返神经或喉上神经损伤,(,三,),手足抽搐,因手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累所致,(,四,),甲状腺危象,又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。,(,五,),颈动脉窦反射,甲状腺手术刺激该部位时，可引起血压降低，心率变慢，甚至心跳骤停。一旦出现，应暂停手术并立即静脉注射阿托品，必要时采取心肺复苏措施。,(,六,),其他,如术中出血，术后恶心呕吐，术后躁动,