宽QRS波群心动过速鉴别课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,1,病 例 报 告,男性，,64,岁，突发心悸,2,小时入急诊科,轻度短促呼吸，无胸痛,血压,110/70mmHg,，心律规整,155,次,/,分,准备静脉注射腺苷时，自动转复窦性心律,两周后，再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地，猝死,2,2,学习目标,1,了解宽,QRS,波心动过速的分类,2,掌握宽,QRS,波心动过速鉴别诊断思路,3,掌握,宽,QRS,波心动过速的鉴别诊断新流程,3,概 述,宽,QRS,波心动过速,指频率大于,100bpm,，,QRS,波时限大于,120ms,的心动过速,自发：连续,3,个以上,诱发：连续,6,个以上,4,宽,QRS,波心动过速的分类,按起源部位：,1.,室速（,His,束以下）,80%,2.,室上速（,His,束以上）,15,20%,伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前传,药物、电介质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）,5,宽,QRS,波心动过速的分类,按规则性,规则的宽,QRS,波心动过速,室性心动过速,室上性心动过速,不规则的宽,QRS,波心动过速,房颤伴显性预激,多形性室速,6,病史：重要的诊断线索,既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽,QRS,心动过速，9,8%,为室速,AMI,发生的宽,QRS,心动过速，几乎,100%,为室速,心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速,有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速,心动过速病史愈长，愈提示,SVT,可能性大,7,治疗史,兴奋迷走神经终止者,室上速,异搏定、,ATP,能终止者,室上速,食道调搏能终止者,室上速,8,体格检查：不应忽视的环节,提示房室分离的体征,颈静脉大炮波,大炮音,S1,强弱不等,迷走神经刺激（手法，必要时,ATP,）,心动过速终止,房室比例改变,室房传导显露,9,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,的宽度,QRS,的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,10,寻找房室分离的痕迹,12,导联心电图,长导联描记（,V1,或下壁导联）,寻找,ST-T,的不规整,注意,QRS,波群形态的变化,Valsava/Muller,动作，按摩眼球等,必要时,ATP,食管导联最有帮助,11,12,房室分离：发生率,1/2,2/3,清晰可辨者约,1/4,13,14,15,16,单凭心室融和波不能排除室上速,1. SVT,伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时，,QRS,波可以变窄，表现 为心室融和波,2.,预激伴房颤时，也以可发生融和波，但,RR,间期不等,室性融和波和心室夺获,17,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,的宽度,QRS,的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,18,QRS,波的宽度,RBBB,时，,QRS140ms,提示室速；,LBBB,时，,QRS160ms,提示室速；,特发性室速、分支性室速的,QRS,时限可,30ms,提示,VT,。,1990-Moulton,提出,“丑征” （,ugly sign,）,丑征,RBBB,21,2.RBBB,时，,QRS,的终末向量仍以左室基底部为主，,V,6,导联应,R/S1,呈“,qRs,、,Rs,、,RS”,，如果,V,6,导联应,R/S30ms, s,波降支有顿挫，或,QRS,波起始至“,S”,的最低点, 60ms ,均提示,VT,。,24,LBBB,型,V1,、,V2,导联：,R30ms,，或,R,速,R,窦,RS60ms,S,波切迹,V6,导联：出现,Q,波,25,2. V6,导联的起始“,q”,波应消失,形成“,RR”,或单形性,R,波。如果仍有起始的,Q,波,(,例如“,QR”,、“,QS”,或“,QrS”),或“,Rr”,形态,提示,VT,26,右室室速图形（,V1,主波向下）,27,28,胸导联,QRS,波群同向性,正向或负向同向对室速诊断均有价值,负向同向价值最大,A,型预激综合征也可表现为正向同向,29,30,31,胸导联同向性,胸导联均为负向同向性（,negative percordial concordance,），,VT,诊断的特异性和敏感性均为,100,32,胸导联均为正向同向性（,positive percordial concordance,），有部分为,SVT,。例如：左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速,33,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波的宽度,QRS,波的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,34,心动过速的频率,室速：多在,100-220bpm,之间，,RR,间期略有不齐（,20-30ms,）,HR220bpm,时，应首先考虑逆向型房室折返性心动过速、预激并房颤、房扑,1:1,下传,节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤,由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因此频率对室速的鉴别诊断意义不大,35,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波的宽度,QRS,波的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,36,0 ,-30 ,+90 ,+120 ,180 ,-90 ,电轴不偏,显著左偏,无人区心电轴,电轴极度左偏或右偏,不确定性电轴,显著右偏,轻度或,中度右偏,无人区心电轴（,no mans land,）,定义,QRS,波,额面,平均心电轴位于,-90,180,之间的区域,形成,心室除极方向从,左下,指向,右上,判断方法,I,、,aVF,导联主波向下,38,无人区电轴的分区,2,区,-90,-150,ECG,特点,:,I,、,II,、,III,、,aVF,导联的,QRS,波主波均向下,-150,180,ECG,特点,:,I,、,II,、,aVF,导联的,QRS,波主波均向下，,III,导联,QRS,波主波向上,39,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波的宽度,QRS,波的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,40,Brugada,鉴别诊断程序,1991,年提出，敏感性达,99%,，特异性达,97%,1.,所有的胸前导联,QRS,均不呈现,RS,型,(,负向同向性,),2.,如果任一胸前导联出现,RS,型，其,R,至,S,最低点大于,100ms,3.,出现房室分离,4.,在,V,1,或,V,2,和,V,6,导联出现,VT,的形态标准,41,Brugada,四步法,42,第一步,:,观察全部胸前导联的,QRS,波图形，若无一个导联呈,RS,型,判断为室速,否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断,-,Brugada,四步法,43,第二步,:,任一胸导,RS,间距,(R,波的起,点至,S,波波谷,) 100 ms,者，判为,室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断,-,Brugada,四步法,44,第三步,:,有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断,-,Brugada,四步法,45,第四步,:,V1,、,V6,导,QRS,形态支持室速，其特征为,:,-,如呈,RBBB,，,V1,呈,R, QR, RS,型；前耳较大的左兔耳征；,V6,呈,QS,、,QR,或,RS,型，,R/S30 ms,；,S,波前支钝挫，,RS,间期,60ms; V6,呈,RS,或,QR,型，,R/S100ms,(110 ms),诊为,VT,。,然而，,按新四步法，前,三步均步支持,VT,第四步,Vi/Vt1,，诊为,SVT,心内电生理,证实为,SVT,新四步法的实际运用,106,106,