结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用

,结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用,安徽医科大学第一附属医院感染病科,李家斌,内容,细菌耐药性监测,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的临床应用,2,随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考，在,2010,年,9,月,随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌,2069,株,进行耐药监测，具体报道如下,:,3,397,株革兰阳性球菌的分布（,2010,年）,4,MR,比例（,CHINET,数据）,5,2010,年,肠杆菌科细菌分布,示意图,6,2010,年葡萄糖非发酵细菌分布示意图,7,我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌,大肠埃希菌,克雷伯菌属,铜绿假单胞菌,不动杆菌,阴沟肠杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,溶血性葡萄球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,链球菌属,8,Species Distribution of GNB Causing IAIs,2,2,92,Isolates,China,SMART,2002-200,7,9,金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率,10,表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率,11,溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率,12,粪肠球菌对抗菌药物的敏感率,13,屎肠球菌对抗菌药物的敏感率,14,15,大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率,16,克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率,17,肠杆菌属对抗菌药物的敏感率,18,变形杆菌属对抗菌药物的敏感率 ,19,铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率,多重耐药菌株可考虑用多粘菌素,E,20,不动杆菌对抗菌药物的敏感率,多重耐药菌株可考虑用多粘菌素,E,、替加环素,21,嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率,内容,细菌耐药性监测,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的临床应用,22,抗菌药物临床应用实行分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级,(,一,),非限制使用级抗菌药物。,经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,(,二,),限制使用级抗菌药物。,与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,(,三,),特殊使用级抗菌药物。,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。,23,分类,非限制性抗菌药物,限制性抗菌药物,特殊管理抗菌药物,青霉素类,青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛西林纳,头孢菌素类,头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢硫咪,头孢哌酮钠、头孢替唑、头孢地尼、头孢克肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢他啶、头孢丙烯、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠,头孢吡肟,其他,-,内酰胺类及,-,内酰胺类,/,酶抑制剂,氨苄西林钠,/,舒巴坦钠、替卡西林,/,克拉维酸钾,哌拉西林,/,他唑巴坦钠、头孢哌酮,/,舒巴坦钠、头孢哌酮,/,他唑巴坦钠,氨基糖苷类,阿米卡星、奈替米星,庆大霉素、依替米星、链霉素,氯霉素类,氯霉素局部制剂,糖肽类,去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁,大环内酯类,红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素,克拉霉素、阿奇霉素,四环素类,米诺环素、四环素,喹诺酮类,环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星,莫西沙星,呋喃类,呋喃唑酮,磺胺类,复方新诺明,林可霉素类,克林霉素,硝基咪唑类,甲硝唑,替硝唑、奥硝唑,抗结核药,利福平、异烟肼、乙胺丁醇,抗真菌类,制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶囊,伊曲康唑针及口服液、两性霉素,B,卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑,碳青霉烯类,厄他培南针,美洛培南、亚胺培南,/,西司他汀针、比阿培南、帕尼培南,/,倍他米隆,噁唑酮类,利奈唑胺片,利奈唑按针,24,内容,细菌耐药性监测,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的临床应用,25,26,一、对抗菌药物充分了解,了解抗菌谱及抗菌特点,了解组织分布,了解不良反应,抗真菌药物活性比较,两性,霉素,伊曲,康唑,酮康唑,氟康唑,卡泊,芬净,伏立康唑,念株菌属,白色,光滑,挪威,克柔,葡萄牙,近平滑,热带,曲霉,毛霉,27,Brain,9 X,Eye,5 X,Kidney,6 X,Lung,4-12 X,CSF,1.7 X,Heart,4 X,Spleen,6 X,Voriconazole PharmacokineticsTissue Levels As Multiple of Plasma Level,Liver,11 X,28,青霉素？红霉素？,亚胺培南？,氟喹诺酮类？,29,二、经验性用药如何选,?,是否感染？,Yes,感染部位？,那种病原体可能性大？,病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？,那类细菌,?,革兰阳性菌可能性大？阴性菌？,阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？,产,ESBLs,?,产,AmpC,酶,?,两种酶均产,?,革兰阳性菌：金葡菌：,MRSA,？肠球菌？,肺炎链球菌：青霉素是否高耐？,病情的评估？,确定给药方案,30,如何区分细菌还是病毒感染,?,血常规及中性分类,CRP,病毒感染是否并发细菌感染,?(,流感,),确定给药方案,31,感染部位明确后我们做什么？,有没有出现其它部位的感染？,胆道感染、泌尿道感染有没有,继发败血症？,尽力查明病原体,培养等,炎症指标随访,经验治疗到位 目标治疗,缩短疗程,32,医院内肺炎病原分布,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感嗜血杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺炎克雷伯菌，大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,33,三、尽可能明确病原体,是正确治疗的关键,是合理用药的基础,34,病原体明确的病人抗菌药物如何选择,?,可以获得药敏结果,根据细菌耐药机制,(,有一定规律,),病情评估,新的药物使用 例如,利奈唑胺,抗菌活性,(,与成熟的比较,),组织浓度,安全性,现有使用经验,35,四、正确对待培养结果,区分作为病原菌的可能性,?,例如,凝固酶阴性葡萄球菌,疗效不佳时,?,更加注意诊断的问题,!,36,五、及时给予有效治疗,Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapy,Survivial(%),Each hour of delay carries 7.6%reduction in survival,Kumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.,2154 patients with septic shock,78.9%got effective antimicrobial therapy,37,产,ESBLs,的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症,21,天病死率,Tumbarello et al,Antimicrob Agents Chemother 51:1987,94,2007,定义：首次血培养阳性，,72,小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。,迅速的合理的治疗重要吗？,38,六、出现多重耐药菌株感染时,要充分发挥智慧,根据最新研究进展,根据临床经验,39,FASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,被,抑,制,不,动,杆,菌,累,计,%,舒巴坦的浓度,g/ml,40,High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAP,Scand J Infect Dis 2007:39:38-43.,0.785,0.303,0.580,0.568,0.936,p,value,41,碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗,舒普深,3g,，,q6h,（,6g,舒巴坦）米诺环素阿奇霉素,亚胺培南或美洛培能,0.5 q6h,4-6g,舒巴坦米诺环素阿奇霉素,替加环素,4-6g,舒巴坦阿奇霉素,亚胺培南或美洛培能,0.5 q6h,阿奇霉素,42,七、重视,PK/PD,参数的优化,保证感染部位浓度,保证临床疗效,43,抗菌药物的,PK/PD,分类,44,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素,(,头孢吡肟,),碳青霉烯类,(,亚胺培南,/,美罗培南,),三代头孢菌素,氟喹诺酮,八、重视抗菌药物的附加损害,45,