《c反应蛋白》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,真的就那么简单吗？,C-,反应蛋白检测的临床应用及意义,常州市第一人民医院,王永清,主要内容,CRP及急性时相反应、急性时相蛋白简介,CRP临床意义,主要内容,CRP,及急性时相反应、急性时相蛋白简介,CRP,临床意义,急性时相反应的临床症状,全身反应,局部反应,发热,发热,心率加快,皮肤潮红,呼吸急促,疼痛,疲乏,肿块,食欲下降,功能下降,急性时相蛋白的分类及上升幅度,功能,急性时相蛋白,上升幅度,特种蛋白,CRP,1000,倍,1,酸性糖蛋白,4,倍,血清淀粉样蛋白,A,（,SAA),1000,倍,凝固蛋白,纤维蛋白原,凝血素,8,倍,凝血因子,viii,纤维蛋白溶酶原,补体因子,C1s,、,C2b,、,C3,、,C4,、,C5,、,C9,、,C5b,2,倍,转运蛋白,触珠蛋白,8,倍,血凝乳素,2,倍,铁蛋白,4,倍,清道夫蛋白,血清铜蓝蛋白,4,倍,蛋白酶抑制物,1,抗胰蛋白酶,4,倍,1,抗凝乳蛋白酶,6,倍,常见急性时相检测指标的典型变化,CRP概述,概念,一种血浆蛋白，源于肝脏，属于穿透素家族,在急性炎症病人血清中出现、可以结合肺炎球菌细胞壁,C-,多糖的蛋白质,(1930,年由,Tillet,和,Francis,发现,),，命名为,C-,反应蛋白,(C-reactive protein,CRP),是炎症反应的重要组分,最初认为是组织损伤、感染、炎症等的急性时相标志物,现发现与心血管疾病直接相关,生物学特性,C-反应蛋白分子量约120KD，是由5个相同亚单位以非共价键聚集形成的环装五聚体蛋白，由炎性淋巴因子（白介素-6，白介素-1，肿瘤坏死因子TNF）刺激肝脏和上皮细胞合成。其浓度主要依赖于肝脏的生成量。,生物学特性,正常人血清中含量极微，急性炎症、创伤和冠心病时显著升高（,3mg/L,即表示体内存在潜在炎症）。,受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响。,唯一主要影响因素：肝功能,生物学特性,反应快速，增量大，随着恢复下降快；敏感。,(i)感染、创伤、手术等情况下快速上升。6-12hr明显改变,48hr(24-72hr)到高峰，100-1000倍的变化。,(ii)半衰期6-7hr，较快反映病情的变化。,(III）反复的炎症刺激可致持续升高,（iv) 病人康复时，CRP在几天内降至10mg/L以下，1天内可降低50%,生物学特性,能结合细菌、真菌等体内的多糖物质，结合钙离子形成复合物，激活补体系统，释放炎症介质，溶解靶细胞。,病毒感染没有标志性升高，细菌感染时阳性率高。但腺病毒及某些疱疹病毒,(EBV(IM),、帕拉病毒）可引起较大的组织损伤而使轻度升高。,能关联疾病活动性：CRP上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关。,生物学功能,识别外来物质，激活补体和单核吞噬细胞系统，清除病理物质或病原体。,增强调理作用，增强吞噬细胞的吞噬作用，减少外来抗原暴露所致的异常免疫反应。,与血小板激活因子（,PAF),结合，降低炎症反应。,与染色体结合，消除坏死组织里的细胞DNA。,CRP的衰变,血浆中,I,125,-CRP,的半衰期约为,19h,正常时,CRP,每天的清除率为,20-70%,，即清除其一半的含量需要天的时间,其清除的半衰期依赖于,CRP,的重新合成与清除,CRP,是最有价值的急性时相蛋白,常见的急性时相蛋白：,血清淀粉样蛋白,A,（,SAA,）、纤维蛋白原（,FIB),、,前降钙素（,PCT),、触珠蛋白、,2,触珠蛋白、,1,酸,性糖蛋白、铜蓝蛋白、,1,抗胰蛋白酶、白蛋白,CRP,优势,-,病理变化浓度容易检测：浓度可升高几百倍，量级,mg/L,，可常规生化分析,-,实用：鉴别细菌、病毒感染,-,敏感性、阴性预期值高,不同健康状况下的CRP正常范围,年龄段,正常值,平均值,所有年龄段,6mg/L,1mg/L,新生儿,3.2mg/L,0.32mg/L,儿童,2.2mg/L,0.16mg/L,成年男性,5.2mg/L,0.55mg/L,成年女性,4.6mg/L,0.42mg/L,吸烟者,中值为,11.5mg/L,孕妇,20mg/L,新生儿CRP,正常新生儿CRP参考区间较成人低。在生命的第一天，CRP升高到2-3mg/L提示可能有败血症的存在。,在感染发生的头几个小时内，不宜用,CRP,作为是否有细菌感染的判定标准,对疑有细菌性败血症的新生儿，在,24-48h,内做,CRP,动态监测，可作为是否停用抗生素的可靠证据,CRP水平的影响因素,感染类型和组织损伤程度,局部和浅表细菌感染产生低浓度CRP,全身和深部细菌感染产生高浓度CRP,临床症状,炎症的痊愈进程影响CRP水平,吸烟,吸烟者的CRP浓度基值较不吸烟者高,怀孕,怀孕时CRP水平轻度升高,主要内容,CRP,及急性时相反应、急性时相蛋白简介,CRP,临床意义,临床应用,1.鉴别诊断细菌、病毒感染,2.有效指导用药（尤其是指导抗生素的合理应用）以及疗效评估,3.并发感染预测以及感染持续时间的观测,4.疾病活动度的提示以及病情的监测,5.心血管疾病的风险评估,以感染的思维看CRP值,0-10mg/L,正常浓度,10-20mg/L,增高但无明确的诊断价值,接受抗生素治疗后，,CRP,应低于此水平,若发病时间较短，并不能排除细菌感染,数小时后，再次检测,20-40mg/L,临界结果，怀疑细菌或病毒感染,40-80mg/L,罕见的病毒感染,通常情况的细菌感染,80mg/L,极少见到的病毒感染,极其多见的细菌感染,感染的鉴别与诊断,人群,CRP水平,诊断与鉴别诊断,儿童,25mg/L,细菌感染,成人,10-25mg/L,与“儿童”诊断相同,20-50mg/L,提示细菌或病毒感染,50-100mg/L,通常是细菌感染；病毒感染不常见,100mg/L,提示细菌感染；病毒感染基本可排除,不同病理状态CRP值,Shaw AC, J Clin Pathol, 1991;44:596-599,上呼吸道感染时CRP变化,下呼吸道感染时CRP变化,Flu等感染时CRP变化,传染病等时CRP变化,感染性疾病：细菌？病毒？,WBC,+,-,CRP,+,+,？,-,？,-,是细菌感染：,CRP,真阳性、,WBC,假阴性,1 CRP,：细菌性感染时阳性率,96-100%,2 WBC:,细菌性感染时阳性率,60%,，漏诊率,40%,，尤其是,6,月龄、感染过重或,G-,感染,是细菌感染：,CRP,假阴、,WBC,真阳,1 CRP,对细菌性感染漏诊率,0-4%,；,2,肝脏发育不全或肝功严重受损,是细菌感染：,CRP,真阴、,WBC,反应性增高,/,恢复滞后,1,细菌感染初期（,6h),，对策：数小时后复测,/,治疗后随访,CRP,2,感染治愈期：,CRP,真阴，,WBC,恢复晚于,CRP,不是细菌感染（是病毒感染）：,CRP,真阴、,WBC,假阳（反应性增高）,1,疾病初期应激反应；,2,某些生理条件下：跑步、运动、妊娠；,3,某些药物使用：,GCs,细菌感染：,全身？局部？,感染监测,严重感染（如败血症、心内膜炎、骨髓炎）可伴有CRP的显著增高。,显著增高的CRP（100mg/L）提示存在细菌和霉菌感染，可用于鉴别菌血症与病毒感染（两者临床症状相似，病毒感染CRP未见明显升高）。,动态监测CRP是预测并发症的有效方法。早产婴儿发生败血症时，CRP的增加较成人少。,PCT,、,CRP,、,WBC,对诊断成人急性阑尾炎的临床价值,三项指标的诊断价值,PCT,对急性阑尾炎诊断价值低于,CRP,、,WBC,；但,PCT,升高对有合并症的急性阑尾炎的诊断价值高于另两者,敏感性,特异性,PCT,33,89,CRP,57,87,WBC,62,75,Yu CW, Br J Surg, 2013;100(3):322-9,急性阑尾炎与CRP,急性阑尾炎在儿童误诊率高,约,15-25%,的阑尾穿孔病人,CRP,常超过,100mg/L,，未穿孔者在,20mg/L,以上,WBC,及,CRP,均正常者，急性阑尾炎的可能性不大,CRP,100mg/L,，提示可能穿孔,CRP：用于疗效评估,有效治疗,1-2,天后，,CRP,应呈下降趋势,经足疗程治疗后，,CRP,应降至正常,临床上，,CRP,半衰期,1-2,天,CRP,可以可靠地观察并发症的发展趋势,定量,CRP,在支持诊断、监测病情、指导治疗、判断预后等有参考价值,指导用药及疗效评估,1.C-反应蛋白反应快速而敏感，与疾病痊愈状态关联强度大，故能很好地用以判断抗生素治疗的效果。,2.动态CRP检测是评估抗生素治疗细菌感染效果的最有效手段。若出现C-反应蛋白浓度下降，即说明治疗有效。如降到参考范围内，通常即可停药。,3.可根据CRP水平的变化决定抗炎药物的剂量。,4.高危人群缺少微生物学诊断时，CRP可作为抗生素治疗的指导。,抗生素疗效的动态观察,适用情况：,对疑有败血症的新生儿,对细菌感染作抗生素治疗,粒细胞缺乏症或机体免疫抑制状态,疾病活动度及病情监测,CRP水平,病情,10-50mg/L,轻度炎症,上升至100mg/L,较严重疾病，必要时行静脉注射。,100mg/L,严重的疾病过程，常提示细菌感染的存在。,肺部疾病时CRP的作用,Agassandian M,，,Int J Biochem Cell Biol.,2014 Aug;53:77-88,对大环内酯类有无反应病例的参数对比,MRMP,对大环内酯类不同反应病人的参数对比,其他呼吸道疾病时CRP变化,超敏C-反应蛋白-心血管疾病风险评估,超敏C-反应蛋白（hr-CRP）是临床实验室采用超敏感检测技术提高了试验的灵敏度和准确度， 能准确的检测低浓度C反应蛋白，是区分低水平炎症状态的灵敏指标。,hr-CRP心血管疾病风险评估,检测项目,检测结果,心血管疾病风险评估,hr-CRP,3.0mg/L,高危险性，建议同时给予抗炎治疗与抗栓治疗。,CRP在相关疾病中的主要应用 （一）,内科感染性疾病,下呼吸道感染,泌尿系统感染,婴儿和儿童感染,败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎,CRP在相关疾病中的主要应用,鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致,CRP,浓度显著升高，CRP检测可减少或避免对此类非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。,CRP,60mg/L,提示细菌性肺炎,下呼吸道感染高于上呼吸道感染,细菌性感染高于病毒性感染,CRP,水平及持续时间取决于感染的持续时间,CRP在相关疾病中的主要应用,脑膜炎,脑脊液中的,CRP,量要远远低于血清。细菌性脑膜炎经积极治疗后，,CRP,在几天内迅速下降，且,CRP,对治疗的反应要优于其它辅助检查,3,月龄以上菌脑的,CRP,敏感性,96%,、特异性,93%,，阴性预期值,99%,，其他实验室指标无一能达此水平,20mg/L,，提示病毒性脑膜炎,CRP在相关疾病中的主要应用,泌尿系统感染,膀胱炎病人,CRP,水平,10,20mg,/L，中值,75mg,/L，最高,230mg,/L；,CRP,检测特别对不能表达症状的病人(婴儿、昏迷病人)的病情有很好的提示作用。此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用。,CRP在相关疾病中的主要应用,婴儿和儿童感染,婴儿时期，严重感染的临床特征往往模糊不清。CRP的增高对婴儿感染有更高的特异性和敏感性。连续的CRP测定对诊断更有价值。发热患儿如果症状持续12h，CRP水平20mg/L，临床上不能确诊细菌感染，可以怀疑病毒感染；或在812h之间再测CRP的值可排除或证实细菌感染的可能。,CRP在相关疾病中的主要应用,流感杆菌性急性上颌窦炎：CRP20mg/L,化脓性链球菌、肺炎链球菌性急性上颌窦炎： CRP40mg/L,细菌性和非细菌性急性咽喉炎分界值： 35mg/L,CRP在相关疾病中的主要应用,外科疾病和感染,急性阑尾炎,组织损伤,手术后感染,KD,急性期实验室检查,WBC,伴,N ,及不成熟形态,病程,1,周后血小板，部分婴幼儿及,DIC,ESR ,无菌性脓尿,CRP ,血转氨酶,贫血,血,-GT ,血脂异常,CSF,中淋巴细胞,低白蛋白血症,滑膜液中,WBC ,低钠血症,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,KD,急性期常用实验室检查评价,CRP,35,，,ESR,60mm/1h,，,60%,为,KD,plt,50010,9,/L,常见，持续升高约,23w,，对急性期诊断无助,可以出现,plt,降低，但不能仅此除外诊断，相反与,IVIG,初治无反应有关,血钠,135,，与,CAL,有关（阳性预测值不高）,近,50%,患儿肝功能轻度异常，对预测,CAL,有中等价值,血脂异常（,LDL,、,HDL,）常见,川崎病诊断流程,Nadia J.C. Luca.,Drugs 2012; 72 (8): 1029-1 038,不完全川崎病的诊断流程,怀疑不完全,KD,的实验室指标评估,低蛋白血症（白蛋白,3.0g/dL,）,在一定年龄范围内不明原因的贫血表现,肝功能受损（血清丙氨酸转移酶升高）,血小板增多症（,发病,7,天后,Plt,45010,9,）,血常规白细胞计数,1510,9,无菌性脓尿（高倍镜下尿,WBC,10,个）,其他：,CRP30mg/L,，,ESR40mm/h,Nadia J.C. Luca.,Drugs 2012; 72 (8): 1029-1 038,CRP检测的优势,比较项目,WBC（白细胞计数）,ESR（血沉）,CRP,感染时反应速度,升高较慢，治疗有效后降低缓慢,2-3天后升高，至少2-3周后恢复正常,变化快速，数小时即可见升高，平均8小时增加一倍，治愈后，很快降至正常,影响因素,年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物等,温度、评学、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等,不受年龄、生理、免疫状态、药物治疗等影响,鉴别诊断,不易鉴别细菌和病毒感染,不能鉴别细菌和病毒感染,能鉴别细菌和病毒感染,疾病活动的相关性,其数量的变化不能反映疾病的活动性,无相关,CRP量的动态变化与疾病的活动性密切相关,小结,C-反应蛋白是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，广泛用于临床，如内外科感染性疾病的鉴别与诊断以及心血管疾病的风险评估。具有快速、灵敏、准确的特点。动态检测CRP对于小儿川崎病的诊治也具有重要的意义。,谢 谢 ！,