肌无力护理查房解答课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症肌无力,-,护理查房,李会玲,疾病相关知识,定义：重症肌无力（,mysasthenia gravis,MG,）,是一种由神经,-,肌肉接头处传递功能障碍所引,起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或,全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，,经休息后症状减轻。患病率为,77-150/100,万，,年发病率为,4-11/100,万。女性患病率大于男性，,约,3:2,，各年龄段均有发病，儿童,1-5,岁居多。,重症肌无力在医学上有,“,绝症中的绝症，不死,的癌症,”,之称。,MG,的发病特点：,本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年,龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，,晚年发病者又以男性多。,临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现,象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物,即可恢复，但易于复发。,分型,?,成人型,?,儿童型,少年型,：以单纯眼肌型多见,先天型,：婴儿期发病，有家族史，,属常染色体隐性遗传，症状严重,新生儿型,：,48,小时出现症状，持续,数日数周，逐步改善至痊愈,临床表现：,眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力,表现为,表情淡漠、不能鼓腮吹气等。,延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、,饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，,但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同,的临床表现。,重症肌无力的诊断方法,疾病相,关知识,治疗,：,1,、抗胆碱酯酶药物治疗,2,、胸腺摘除,3,、肾上腺糖皮质激素,4,、免疫抑制剂,5,、血浆置换,6,、静脉大剂量免疫球蛋白,疾病相关知识,MG,的治疗,-MG,危象的处理,MG,危象,：,MG,本身病情加重或治疗引,起的呼吸肌无力而产生的严,重呼吸困难状态。,疾病相关知识,MG,的治疗,-MG,危象的处理,应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行,人工呼吸，对呼吸暂停者应立即行呼吸机辅助,呼吸，在危象处理时应注意无菌操作，给予雾,化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不,张和肺部感染等并发症，还可根据危象的类型,进行对症治疗。,病史汇报,?,患者，,31,床，住院号,1656590,，男，,8,岁，因,咳嗽、气急,10,余天，加重伴口唇发绀,3,小时于,2017.1.6 14:30,入院。,?,现病史：患儿家长诉,10,余天前，无明显诱因下,出现咳嗽咳痰，连声咳，咳嗽声音较弱，以晨,起明显，无气喘；有一过性发热，最高温度达,37.7,，在当地医院予治疗,13,天，疗效欠佳,1.6,日,患儿呼吸促加重，口唇发绀予急诊转入我院，以,“,呼,吸衰竭、重症肌无力,”,收入我科。,病史汇报,?,入院时情况：T 36.5 P：,140,次,/,分,R,：,60,次,/BP,：,118/69mmHg,体重：,21.0Kg,。,?,神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，,呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，,双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，四肢肌力、,肌张力明显降低，肌肉萎缩，咽充血，扁桃体,度肿大,。,病史汇报,?,诊疗：立即为患儿行气管插管术，接呼吸机行,机械通气,(,压控模式，吸入氧浓度,60%,，频率,25,次,/,分，,PEEP,：,5cmH2O,PIP,：,25cmH2O,，呼吸比,1:1.5,，,插管深度,16cm,），,PICU,护理常规，特级护理，,病重，心电血氧检测，血压血糖,Q12h,检测，,鼻饲牛乳，完善检查。,?,用药：阿莫西林克拉维酸钾，头孢唑肟钠，咪,达挫仑，复方氨基酸,病史汇报,?,2017-01-06 15:00,患儿突然出现呼吸停止，心率,25,次,/,分，心音低钝，立即予心肺复苏，肾上腺素应用后,心跳恢复正常，无自主呼吸。,?,2017-01-06 15:10,血气分析示：,PH,：,7.071,，,PCO2,：,103.5mmHg,PO2:224mmHg,BE:0mmol/L,，,HCO3-:30.1mmol/L,SO2:99%,呼吸机模式改为容控：,吸入氧浓度,40%,，频率,25,次,/,分，潮气量,130ml,，呼吸,比,1:1.5,病史汇报,?,2017-01-06 20:00,胃管内回抽出约,50ml,咖啡,色液体，考虑存在应激性溃疡，予禁食、胃肠,减压，鼻饲凝血酶、思密达对症治疗。,?,2017-01-07 9:00,患儿机械通气下无自主呼吸，,力月西泵入中予奥美拉挫应用，静脉营养支持。,血气结果示通气过度，予调整呼吸机参数（容,控：吸入氧浓度,40%,，频率,22,次,/,分，,PEEP5cmH2O,，潮气量,130ml,）,?,2017-01-07 17:00,经皮测氧合,88%,，予上调潮,气量至,150ml,。,?,2017-01-08,胃肠减压无咖啡色液体引出，予,鼻饲牛乳。血气结果示通气过度，予调节呼吸,机参数（容控：吸入氧浓度,35%,，频率,20,次,/,分，,PEEP5cmH2O,潮气量,150ml,）,?,2017-01-09,呼吸道病毒,8,项结果示流感病毒阳,性，予奥司他韦应用。,?,2017-01-09 13:00,家长自愿捐献器官，予完善,相关检查。,?,2017-01-10 19:30,家属放弃治疗，自动出院。,护理评估,?,一般情况评估,?,患儿，陈帅，男，,8,岁,?,医疗费负担形式：新农合,?,父母文化程度：父亲,初中,母亲,初中,?,父母职业：农民,?,家庭住址：安徽省阜阳市颍上县陈桥镇,?,患儿父母陈述病史可靠,护理评估,?,（一）健康史：于,2,岁时家长发现患儿行动迟,缓，双下肢无力，呈,“,鸭步,”,状态，先后到安,徽省立儿童医院诊治，自去年,10,月份开始反复,多次在该院因,“,肺炎,”,住院治疗。,?,药物过敏史：无,?,输血史：无,?,手术外伤史：无,?,传染病史：无,?,家族史：弟弟与该患儿有类似病情,护理评估,?,（二）症状体征：,T 36.5 P：,140,次,/,分,R,：,60,次,/BP,：,118/69mmHg,体重：,21.0Kg,。神志模糊，精,神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼,吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，四肢肌力、肌张力明显,降低，肌肉萎缩。,?,（三）检查：胸片示右上肺野大片状阴影，密度不均，,边界模糊，心影增大，胸廓对称，气管居中。,护理评估,?,（四）压疮评估,14,分，日常生活功能评估,0,分，,跌倒,/,坠床风险评估,8,分，窒息风险评估,11,分，,导管风险评估,13,分,?,（五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体,征不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、,预后及费用十分担心。,护理诊断,?,气体交换受损,与肺部感染，肌无力有关,?,清理呼吸道低效,与咳嗽，咳痰无力有关,?,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床有关,?,有导管滑脱的风险,?,营养失调,低于机体需要量,与吞咽困难、摄入量不足、,消耗增加有关,?,潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相关,性肺炎，,心脏骤停,?,意识障碍,?,体液不足,与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关,?,躯体移动障碍,与运动神经功能受损有关,?,舒适度的改变,与卧床，躯体移动障碍、置管有关,?,焦虑,与预后不良有关,气体交换受损,清理呼吸道低效,护理目标,:,呼吸道通畅，氧饱和度维持正常,护理措施：,1,、严密观察生命体征，氧饱和度的变化。,2.,检测血气，根据血气结果调节呼吸机参数，及,时处理呼吸机报警。,3.,床头太高,20-30,，保持病房温湿度适宜，每,日开窗、通风两次，加强消毒隔离，预防交叉,感染。,4.,及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操,作，做好吸痰护理。,5.,加强拍背。,6.,保持患儿安静，治疗护理集中进行。,7.,遵医嘱予抗生素化痰药物应用。痰液粘稠不易,吸出，遵医嘱予雾化吸入，并做好雾化吸入护,理。,护理评价：患儿氧饱和度正常，呼吸道通畅,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床，局部受压有关,护理目标：保持皮肤完整性,护理措施：,1.,予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压,2.,每,2,小时更换体位一次，并记录，,2,小时更换一,次血氧饱和度探头。,3.,护理患儿时动作轻柔，忌强行拖拽,4.,保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及,时更换,5.,出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤,护理评价：患儿住院期间皮肤清洁完整,?,有导管滑脱的风险,?,护理目标：各导管在位通畅,?,1.,妥善固定导管,?,2.,翻身时动作轻柔，防止脱管,?,3.,记录插管深度，做好标识,?,4.,严格交接班,?,5.,遵医嘱予镇静药物应用,护理评价：患儿住院期间各导管均在位通畅,主要护理诊断、目标及护理措施,?,营养失调,低于机体需要量,与吞咽困难、摄入量不足、,消耗增加有关,护理目标：患者住院期间获得所需营养,护理措施：,1.,遵医嘱予静脉营养支持，检测电解质及血糖,2.,予鼻饲奶，注意鼻饲奶温度、速度，鼻饲前确认胃管,在胃内，鼻饲后注入温开水冲洗管道,3.,评估患儿对牛乳的消化情况并记录,4.,评估腹部情况，有无腹胀，腹壁紧张等,5.,消化道出血时暂停鼻饲。,护理评价：患儿住院期间体重无减少,主要护理诊断、目标及护理措施,?,潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相,关性肺炎，,心脏骤停,护理目标：能及时发现并发症并积极配合处理,护理措施：密切观察病情变化,1.,如患儿突然出现烦燥不安、面色苍白、气促加,剧、呼吸,60,次,/,分，心率,160,次,/,分，心音低,钝、奔马律、肝在短时间内增大时，应考虑心,衰的可能。,2.,下肢深静脉血栓：,双下肢的被动运动,定期测双下肢的皮温及足背动脉搏动情况,每班做好交接工作,?,3.,呼吸机相关性肺炎,?,口腔护理每天,2,次,?,床头太高,20-30,?,正确翻身拍背，以利于痰液引出,?,及时倾倒冷凝水，湿化罐内的灭菌注射用水每日更换，,呼吸管道每周更换,?,注意管道位置,?,吸痰时注意严格无菌操作,?,严格消毒隔离及手卫生,?,每日评估是否可撤机及拔管，尽量减少插管天数,?,4.,心脏骤停,?,心脏骤停立即通知医生，予心肺复苏及抢救药,物应用,?,注意按压的方法、部位、深度、频率,?,正确执行口头医嘱,?,密切监测心电变化，观察神志、瞳孔等，及时,发现有无心率失常、肋骨骨折、气胸等,?,护理评价：患儿住院期间心脏骤停一次，予积,极抢救后，生命体征平稳,?,意识障碍,?,监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录,病人对外界刺激的反应。,?,保持舒适体位,?,保持肢体功能位。,?,保持呼吸道通畅,?,预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠,床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患,眼，以防暴露性角膜炎。,?,做好相关生活护理,?,体液不足,与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关,?,护理目标：患儿获得所需水分,?,护理措施,?,严格按医嘱输液，准确记录,24,小时出入量及胃肠减压量，监测生,命体征，观察尿量及皮肤弹性，肢端是否温暖、血管充盈情况等,情况，,“,量入为出,”,保证足够的液体摄入量,?,消化道出血时暂禁食，遵医嘱予思密达、凝血酶应用。,?,确保胃肠减压有效,?,消化道出血停止后，予及时开奶,?,护理评价：患儿血压正常，血管充盈,躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关,护理目标：患者四肢肌力增强,护理措施：,置舒适体位,保持四肢处于功能位,卧床期间为患者进行肢体按摩及被动运动，防止,肌肉萎缩及关节僵硬,护理评价：,患者四肢肌力仍无增强,?,舒适度的改变,与卧床，躯体移动障碍、置管,有关,?,护理目标：增加患儿舒适度,?,护理措施,?,床单元清洁干燥,?,导管固定妥善,?,注意温度、湿度、光线,?,身心舒适：体位、沟通交流、皮肤清洁,?,疼痛舒适：尽量减少反复穿刺,主要护理诊断、目标及护理措施,焦虑、恐惧：,与预后不良有关,评估家长的应对能力，选择合适的宣教方式,与疾病相关知识宣教，给予心理上安慰