讲课用-上消化道出血课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、概念,上消化道出血：,屈氏韧带以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。,上消化道大出血：,数小时内，,1000mL,或,20%,，常伴急性周围循环衰竭,.,死,亡率,10%,，病因误诊率,20%,。,二、病因,常见病：,消化性溃疡，急性胃粘膜损害,，,食道胃,底静脉曲张，胃癌。,前三者占全部出血原因,的,90%,。,消化性溃疡：,首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相,关。,Du,Gu,可有,/,无病史。,消化性溃疡腐蚀血管,胃溃疡,球部对吻性溃疡,3,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以,出血,为首发症状,多有诱因,，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、,NSAIDs,消炎药后,病变多发生于,胃体高位,，呈多发性糜烂或浅表溃疡,出血可在,短期内反复发生,，但愈合迅速不留瘢痕,6,NSAIDs,所致的糜烂性胃炎,7,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以,大量呕血伴黑粪,为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；,有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、,血吸虫病等,；,体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小,；,8,食管静脉曲张（伴红色征）,串珠样食管静脉曲张,10,胃底静脉曲张,食管静脉曲张破裂出血,12,上消化道肿瘤,食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤、胃间质瘤等,胃癌,14,胃 癌,15,食管癌,16,病因,邻近器管疾病；,胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、,纵隔肿瘤破入食道。,全身疾病：,血液病、尿毒症、血管疾病,、,结缔组,织病。,血管畸形：,血管瘤、动静脉畸形、,Dieulafoy,病,其他：,食管贲门粘膜撕裂症,、十二指肠炎、食管炎等,恒径动脉综合症（,Dieulafoy,病）,胃动脉出血,19,胃血管增生不良,20,食管贲门粘膜撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增,贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血,急诊内镜可发现,21,食管炎症,23,三、临床表现：,1.,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现,二者关系：,1,.,上消化道出血均有黑粪，呕血不定,2,.,幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以,上出血，常有呕血。,3,.,出血量大，速度快,呕血黑粪,出血量小，速度慢,黑粪,临床表现,呕血颜色,棕褐色，咖啡色,血液经胃酸作用形成正,铁血红素。,鲜红色,出血速度快，未与胃酸充分作用,黑粪,柏油样便,典型。血红蛋白的铁经肠内硫,化物作用形成硫化铁。,例外,：,上消化道出血速度快、量大,暗红色、 鲜红色,下消化道出血量小，速度慢,黑粪,临床表现,2.,失血性周围循环衰竭,症状,：,头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑,朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。,体征：,P,（,120,次,/,分）,脉压缩小,30mmHg),BP,（收缩压,80mmHg),皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意,识模糊、尿量减少等,处理不及时,死亡。,临床表现,3.,发热,38.5,C,，持续,3,5,天,机制：,过去,肠道血液吸收后引起，但动物实,验证明胃肠道注入血液并不引起,发热。,目前,周围循环衰竭及贫血因素致体温,调解中枢功能障碍。,临床表现,4.,氮质血症,血液,BUN,肠源性氮质血症,6,.7,mmoL,/L,出血后数小时开始上升，,24,48,小时达高,峰，,3,4,日降为正常,机制：,肠源性；肾脏血流量减少，肾脏,排泄减少。,临床表现,5.,血象,早期：,RBC,、,Hb,、,MCV,无变化,3,4,小时后：,RBC,、,Hb,、,MCV,均下降,2,5,小时后：,WBC 1-2,万，,2,3,天恢复正常；,脾亢者,WBC,不升或降低。,24,小时左右：,网织红细胞,、周围血中可见,晚幼红细胞。,四、诊断,1.,早期识别：,症状头昏、心悸、出汗、口渴,体征,P,。,鉴别：,中毒性休克、心源性休克、过敏性休,克。,排除消化道以外的出血,诊 断 思 路,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,31,诊 断,排除消化道以外的出血因素,排除来自,呼吸道出血,:,大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。,排除,口、鼻、咽喉部出血,:,注意病史询问和局部检查,排除,进食引起黑便,:,如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,32,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛,肝,胆疾患病史 块及排便异常,或有呕血史。 病史或便血史。,出血先兆,上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或,痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便,出血方式,呕血伴柏油样便 便血,无呕血,便血特点,柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀,成形,无血块,.,多不成形,大量出,血时可有血块,33,诊断,出血量的估计,粪便隐血试验阳性每日出血量,5,mL;,黑粪每日出血量,50,100mL;,呕血胃内积血达,250,300mL;,一次出血量,400mL-,无全身症状；,一次出血量,400mL,头昏、心悸等；,短期内出血量,1000mL,周围循环衰竭。,上述估计仅作参考,诊断, 出血是否停止的判断,下列情况提示继续出血或再出血：,反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，,肠鸣音亢进；,2,.,周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显,改善或改善后又恶化；,3.RBC,、,Hb,、,MCV,持续下降，网织红细胞持续上,升；,4.,在补液与尿量足够的情况下，,BUN,持续或再,次上升。,诊断,可能再出血的判断,1.48,小时未再出血，再出血的可能性小；,2.,食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血,再出血可能性大；,3.,出血量大、速度快者再出血可能性大；,4.,有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能,性大,。,诊断,2.,出血病因的诊断,1,.,病史、症状和体征,反复规律性腹痛、黑便或呕血,-,消化性溃疡并出血；,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血,-,食管贲门撕裂症,急性胃粘膜损害：,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血、便血等,-,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血,：,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物,-,胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史,-,胆道出血,发病概率,消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因,年龄因素,青少年,：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血,青、中年,：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，,Dieulafoy,溃疡等；,老年,：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、,NSAID,等,出血的病因,39,出血病因的诊断,2,.,实验室检查：,WBC,不升甚至下降、血小板下降,肝硬化,肝功明显异常,肝硬化,胆红素,肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤,3.,吞线检查：,4.,胃镜检查：,24,48,小时内；病理检查；镜下,止血。,出血病因的诊断,5.,X,线检查：,两种意见,其一：,急诊浅小溃疡可在短期内愈合,其二：,引起再出血；,胃内有积血和血块；,病人不能满意配合,多主张：,不能或不愿行胃镜检查者,疑及病变在十二指肠降段以下小肠,出血停止一周后进行。,出血病因的诊断,6,.,选择性动脉造影,：,方法,：,膓系膜上、下动脉造影,时机：,出血活动期造影剂外溢,稳定期血管异常,治疗,：,滴入止血药,五、治疗,原则：,先救命，后治病,一般措施：,观察出血量、神志、出入量、,生命体征、末梢循环、,RBC,、,Hb,、,MCV,、,CVP,等。,治疗,积极补充血容量：,1.,快，大号针头，必要时锁骨下静脉插,管；,2.,先用生理盐水、林格液、低右及其他,血浆代用品；,3.,及早输入足量全血新鲜血；,4.,出多少，补多少：肝硬化补,2/3,保持,Hb90-100g/L,。,输血指征：,1.,改变体位出现晕厥、血压下降、心,率增快；,2.,收缩压,90,mmHg(,或较基础压下降,25,）；,3. Hb,70g/L,或,MCV,25%,。,血容量补足的参考指标,*,P,快、弱,正常有力,* 四肢末端转温、红润,* 收缩压接近正常或正常,* 脉压差,4kpa(30mmHg),*,尿量,25ml/h,*,中心静脉压恢复正常,止血措施,（一）降低门脉压力,机制：,降低门脉压力,出血处血流量,利于凝血,适应症：,一切消化道出血,血管收缩剂：,收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力,*,血管加压素,降低门脉压力,8.5%,用法：,0.2u/min0.4u0.6u/min,，止血,后以,0.1u/min,维持,12,小时,.,0.8u/min,，疗效不再增加，副作用,增加。,疗效：,止血率,50%,70%,合并用药：,硝酸甘油舌下含化。,生长抑素及其衍生物,机制：,选择性收缩内脏血管；抑制胃肠,道及胰腺内外分泌；抑制胃泌,素及胃酸分泌。,药物：,奥曲肽 施他宁,止血率：,曲张静脉破裂：,70%87%,消化性溃疡：,87%100%,。,血管扩张剂,机制：,降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用,及预防再出血，不主张大出血时单用。,*硝酸甘油：,舌下含化，,iv,*,肾上腺素能受体阻滞剂：,酚妥拉明,与垂体合用止血率为,91.6%,。,（二）局部止血,留置鼻胃管：,（,1,）抽取胃内容物观察；,（,2,）提高止血药疗效，减少不适感；,（,3,）补充营养。,* 8%,去甲肾上腺素,* 中药：,云南白药、三七粉、白芨煎剂,* 凝血酶,机制 ：,促使纤维蛋白原变为纤维蛋,白,在出血处形成血凝块，促进,上皮细胞生长，加速创伤愈合。,孟氏液,（碱式硫酸铁）,机制：,强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管,用法：,口服,5%,，,20-30ml/,次，,q6h,副作用：,恶心呕吐，食管、胃痉挛,胃管内注：,10%-20%,，,20-30ml/,次，,q6h,（三）抑制胃酸分泌,机制：,抑制胃酸分泌，提高胃内,PH,以助,凝血,减慢血块溶解,适应症：,所有原因引起的消化道出血,质子泵抑制剂：,Omeprazole, Lasoprazole,pantoprazole, Rabeprazole,药物：,H2,受体拮抗剂,：,西咪替丁（泰为美）、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑（洛赛克）,兰索拉唑（兰川、悦康）,潘妥拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑（耐信）,胃内,PH,对止血过程的影响,止血过程为高度,PH,敏感性,PH7.0,止血反应正常,PH6.8,止血反应异常,PH6.0,血小板解聚,CT,延长,4,倍以上,PH5.4,血小板不能聚集,PH4.0,纤维蛋白血栓溶解,（四）纠正出凝血机制障碍, 新鲜血、血小板、新鲜血浆, 冻干凝血酶原复合物：,Vitk1,、,6-,氨基已酸,（五）气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(,(5070mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,58,（六）内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射,+,皮圈套扎,优点,:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症,:,局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机,:,大出血基本控制,患者基本情况稳定,59,套扎治疗,60,（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（,TIPS,）,适应证,* 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下,治疗仍反复出血者,* 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊,TIPS,*,肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前,* 肝硬化顽固性腹水,TiPS,禁忌证,* 肝肾功能严重衰竭者,* 反复发生肝性脑病者,* 肝外型门脉高压者,* 心功能不全者,* 严重凝血功能不全,TIPS,疗效评价,止血率,8899%,，难治性腹水控制,率,70%,以上。,肝内限制性分流，创伤小，切断,侧支循环。,