肿瘤学概论及肿瘤诊断 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划,肿 瘤 学 概 论（,1-3,章）,1,目的要求,1,、掌握肿瘤学概念、良恶性肿瘤区别、癌细胞增殖及细胞周期、掌握恶性肿瘤的特性。,2,、熟悉肿瘤病因学、肿瘤的生长和转归。,3,、了解肿瘤的发展史、了解肿瘤的发展和转归。,2,一、肿瘤 的 概念,肿瘤（,tumor),是机体细胞在不同致癌因素长期作用下，在基因水平上失去了对其生长的正常调控，所形成的新生物叫肿瘤。,定义要点：,1.,不同致癌因素，病因多种多样。,2.,致癌因素长期作用。,3.,机体细胞过度增生，不受机体调节。,4.,分化异常，即异型性。,重点,3,4,二、肿瘤命名和分类,（一）命名,一般根据组织来源和生物学行为。命名原则：,1.,良性肿瘤：在来源组织名称后加,“,瘤,”,字，如纤维瘤、腺瘤，有时还结合形态特点，如乳头状囊腺瘤。,2.,癌（,carcinoma):,上皮来源的恶性肿瘤，在来源组织或器官名称之后加一,“,癌,”,字。,3.,肉瘤（,sarcoma):,间叶组织的恶性肿瘤，在来源组织或器官名称之后加,“,肉瘤,”,，如纤维肉瘤、骨肉瘤等。,5,4.,母细胞瘤（,blastoma,）：来源于胚胎、未成熟组织或神经组织，如肾母细胞瘤，视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤等。良性的应冠以,“,良性,”,二字。,5.,有些恶性肿瘤由于成分复杂或由于习惯沿袭，在肿瘤名称前冠以,“,恶性,”,二字，如恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤。,6.,其他：尚有按姓名含有肿瘤的成分及习惯叫法等，如,Hodgkin,、癌肉瘤、白血病、精原细胞瘤等,6,（二）分类,1.,肿瘤的分类常以它的组织发生为依据。每一类又按照其分化程度及对机体的影响不同分为良性和恶性两大类。,（,1,）上皮组织：鳞状上皮、基底细胞、腺上皮、移行上皮。,（,2,）间叶组织：纤维结缔组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、血管、淋巴管、骨、软骨、滑膜、间皮。,（,3,）淋巴造血组织：淋巴瘤、白血病。,（,4,）神经组织：神经鞘膜瘤、胶质细胞、脑膜组织等。,（,5,）其他：黑色素细胞（黑色素瘤）、胎盘滋养叶细胞（葡萄胎）、性腺或胚胎剩间中全能细胞（畸胎瘤）。,7,2.,良恶性肿瘤的区别,良性肿瘤,恶性肿瘤,组织分化程度,分化好，异型性小，与原有组织的形态相似,分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大,核分裂,无或稀少，不见病理核分裂像。,多见，并可见病理核分裂像。,生长速度,缓慢,较快,生长方式,膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动,浸润性和外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者每伴有浸润性生长,继发改变,很少性发生坏死、出血,常发生出血、坏死、溃疡形成等,转移,不转移,常有转移,复发,手术后很少复发,手术等治疗后较多复发,对机体影响,较小，主要为局部压迫或阻塞作用，如发生在重要器官也可引起严重后果。,较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质,重点,8,9,良性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别并非绝对,有些肿瘤,(,交界性肿瘤,),的表现介于两者之间，如膀胱的乳头状瘤具有良性细胞形态，但容易复发，甚至转变成恶性肿瘤。,良性肿瘤如血管瘤多无包膜，界限不清，切除后容易复发。,良性肿瘤发生在重要器官也可引起严重后果，如发生在心脏的间皮瘤，仅数毫米大小，但可引起心律紊乱而导致患者猝死。,恶性肿瘤并非预后皆差，如皮肤基底细胞癌生长缓慢，几乎不发生转移，经治疗后能完全治愈。,肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，可转变为恶性肿瘤，如结肠腺瘤行息肉可恶变为腺癌。偶尔，恶性肿瘤也可转变为良性肿瘤，如儿童的神经母细胞瘤可转变为良性的节细胞神经瘤。,10,（三）癌前病变、非典型增生及原位癌,1.,癌前病变：,一般概念,-,某些,具有癌变潜在可能的病变，长期存在可能转变为癌，平均为,15-20,年。,病理概念,-,细胞增生活跃、不典型性增生。,癌前疾病：,是指一类统计学上具有明显癌变危险的疾病；如结肠家族性腺瘤性息肉病。,2.,原位癌：,一般指鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生，可累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜，是一种早期癌。,3.,非典型性增生：,异型增生、间变。表现为细胞数量增多，且细胞异型性，但还不能诊断为癌。可分为轻（累及上皮下部的,1/3),、中（,1/3-2/3,）、重度（,2/3,以上），轻、中度病因消除后可恢复正常，重度多转变为癌。,*隐匿性癌：原发癌较小，临床上未能发现，首先发现的是转移性癌。,11,常见的癌前病变（要积极治疗！）,癌前病变（状态）,肿瘤名称,乳腺增生性纤维囊性变,乳腺癌,慢性子宫颈糜烂,宫颈癌,粘膜白斑,口腔、外阴、阴茎癌,结、直肠息肉状腺瘤,结、直肠癌,慢性萎缩性胃炎、胃溃疡,胃癌,皮肤慢性溃疡,皮肤癌,慢性溃疡性结肠炎,结肠腺癌,肝硬化,Barretts,食管,肝癌,食管癌,12,三、病因学,肿瘤的病因非常复杂，目前研究尚不十分明确，常常是一种致癌因素可诱发多种肿瘤，而一种肿瘤又可能有多种病因。,13,生活中的致癌物,烟,酒,食物烹调,药品,腌制食品,不良嗜好,14,病因学,化学性致癌因素,生物性致癌因素,癌,A,B,肿瘤的内因,D,物理性致癌因素,C,外因,内因,外因,外因,外因,占全部致癌因素的,90%,以上,15,化学性致癌因素,常见的,化学因素：烷化剂、多环芳烃、芳香胺及偶氮染料类、亚硝胺类和金属类等,致癌机制：直接作用于基因，导致基因突变；或者作用于基因水平以上，通过其他环节导致或诱导肿瘤发生或转移,16,生物性致癌因素,乙肝病毒,-,乙肝高发区也是肝癌高发区，乙肝多在数,10,年后发生肝癌,EB,病毒,-,一旦感染终身带病毒，与淋巴瘤、鼻咽癌有关,艾滋病毒,-,可引起卡波西肉瘤，是一种皮肤癌瘤,黄曲霉菌,-,可引起肝癌、胃癌、肾癌、结直肠癌及卵巢癌,机制：作用于,DNA,或,RNA,17,物理性致癌因素,电磁辐射、异物刺激、损伤,机制：主要使癌基因激活或,DNA,损伤，引起癌基因启动，可以直接作用，也可作为自由基的间接作用,18,肿瘤的内因,肿瘤遗传学：细胞遗传学及癌基因,肿瘤与免疫：免疫监视学说,19,四、肿瘤的特征及特性,1.,肿瘤细胞的特征,异质性：肿瘤细胞与其来源的正常细胞的相似程度称为分化，即异质性。,如果肿瘤细胞的形态、功能、代谢、生物学行为等方面与相应的正常细胞相似,高分化；反之则为低分化。,20,（,1,）增殖动力学特征,正常细胞：增殖受机体控制,肿瘤细胞：增殖不受机体控制,一旦正常细胞变为肿瘤细胞，则其增殖将失控而无限制繁殖增生，直至机体死亡,21,（,2,）形态学特征,形态学,2,E,3,4,1,细胞异型性，大小不一，,形态各异,细胞排列失极性,细胞幼稚,细胞超微结构改变，主要是线粒体、内质网等的变化,细胞生长活跃,22,（,3,）生物学特征,致癌物质作用于,DNA,，使,DNA,结构破坏，染色体发生断裂、重排、缺失或易位，而,DNA,复制过程中出现碱基替代，密码插入及缺失或不等交换，导致基因突变。,目前已知的基因,100,多种，其中包括,src,癌基因族、,myc,基因族、,myb,、,fos,、,ski,、,ets-2,、,p53,等基因。,癌变过程中，癌基因与染色体的表现：癌基因与染色体断裂一致，染色体易位与癌基因激活异质性及染色体脆性部位与癌基因位点一致性。,23,（,4,）生物化学特征,-,对肿瘤诊断、鉴别诊断和预后判断有重要意义,生物化学,特征,糖链结构,的变化,糖原改变,酶学改变,核酸变化,24,2.,恶性肿瘤的特性,自主性,浸润性,转移性,即无限制生长,浸润和转移,播散,只有恶性肿瘤,才有转移,重点,25,五、癌细胞增殖和细胞周期,细胞周期：连续分裂的细胞从上一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包含静止期（,G0,期）、,DNA,合成前期（,G1,期）、,DNA,合成期（,S,期）与,DNA,合成后期（,G2,期）、细胞分裂期（,M,期） 。,癌细胞和正常细胞增殖方式相同，细胞有丝分裂的过程就是细胞增殖过程。,生长比率：处于增殖周期的肿瘤细胞数占肿瘤细胞总数的比率，生长比率高的肿瘤增长迅速。,倍增时间：瘤体或细胞数增长,1,倍所需要的时间。,重点,26,细胞增殖周期,重点,27,肿瘤生长,1g,的肿瘤,1kg,的肿瘤,病人死亡,从第,1,个癌细胞发展到,1cm,3,大小，需经,30,代，即细胞周期时间,(TC)30,的时间,达到临床确诊条件,肿瘤约,10cm,3,继续生长,10,亿个细胞,10,9,1,万亿个癌细胞,10,12,经过,10,代,28,肿瘤生长的影响因素,G0,期细胞越多，肿瘤生长越慢,癌细胞增殖能力强，细胞凋亡受抑制，肿瘤生长快,G0,期细胞,01,肿瘤的血液供应,02,细胞凋亡,血供丰富，癌细胞分裂活跃,03,29,周围无明显阻碍，向周围均匀扩张，多见于良性肿瘤，多有包膜或包膜不完整,浸润性生长,膨胀性生长,部分恶性肿瘤亦可见，早期肉瘤、甲状腺滤泡性癌，无论包膜完整与否，较无包膜者预后好,恶性肿瘤的特点，癌细胞沿组织间隙或淋巴管向周围组织浸润,导致肿瘤与周围组织界限不清，易使手术切除不彻底而致术后局部复发,肿瘤生长方式,取决于肿瘤的生物学特性和肿瘤的发生部位以及机体的防御能力,30,恶性肿瘤的转移,定义：,转移是指已浸润脱落的肿瘤细胞，通过某些途径或渠道，达到与原发灶不相连甚至远离原发部位生长的过程。,原发部位生长的肿瘤叫原发肿瘤，转移到其他部位生长的肿瘤叫转移瘤，也称为子瘤。,31,转移的过程,ThemeGallery is a,Design Digital Content & Contents mall,developed by Guild Design Inc.,脱落在官腔、在血液、淋巴管中运行,与微循环内皮细胞粘附停留并穿出微循环，在新的组织器官实质繁殖生长形成转移率,癌细胞侵袭突破组织屏障进入血管、淋巴管形成细胞栓子,32,淋巴道,血管,种植,转 移 瘤,转移途径,33,影响转移的因素,影响因素,外界因素,肿瘤局部因素,全身因素,34,肿瘤学总论（,4-6,章）,目的要求：,1,、掌握肿瘤的诊断分级依据、肿瘤的疗效判断标准、肿瘤患者临床分期。早期诊断意义。,2,、熟悉肿瘤的临床表现和肿瘤标记物，及其在诊治过程中意义。,3,、了解肿瘤综合治疗方法、肿瘤外科治疗发展趋势。,35,第一节 肿瘤标志物,概念：,肿瘤标志物是指那些由肿瘤组织产生的存在于肿瘤组织本身，或分泌至血液或其他液体，或因肿瘤组织刺激，由宿主细胞产生而含量明显高于正常参考值的一类物质。,36,常见的肿瘤标志物,1,、甲胎蛋白（,AFP,）：,13.6ng/ml(,化学发光法,),原发性肝细胞癌,200ng/m1,，且渐升高，可达,400ng,m1,。急慢性活动性肝炎可,100ng/m1,，但随转氨酶恢复正常可逐渐降低。,妊娠、睾丸及卵巢肿瘤、某些消化系肿瘤伴肝转移者水平增高。,37,2,、癌胚抗原（,CEA,）：（,发光）,4.3ng/ml,对消化道肿瘤如：胃、结直肠、胰腺、胆囊肿瘤有较好的阳性检出率。,亦可作为肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标。,在良恶性疾病间可有交叉，对其特异性有一定影响，但良性病变一般仅有暂时低度增高。,可作为肿瘤病人的一般追踪随访指标。,38,3,、血清铁蛋白（,Ferritin,，,Fer,或,SF,）：,23.9-336.2ng/ml,贫血或肝功能异常，可使,Fer,的水平增高。,原发性肝癌患者,70,以上,Fer,水平增高，与,AFP,联合应用可提高阳性率。,血液淋巴系统，及其它系统实体肿瘤可有一定程度增高。,39,4,、,糖类抗原,CA-19-9,：（血清中阳性界值）,39U/m1,胰腺癌、胆管癌特异性升高，可大于,200-240U,ml,以上。,结肠癌、胃癌也可有较高阳性率，可与胃肠道肿瘤标志物联合检测，提高阳性率。,胰腺炎，阻塞性黄疸病人可呈轻、中度升高，症状改善可恢复正常，持续高水平应警惕恶性肿瘤的存在。,用于肿瘤治疗中追踪、随访，对复发的早期诊断亦有重要价值,40,5.,神经特异性烯醇化酶（,NSE,）：,0-16.3,小细胞性肺癌（,SCLC,）：,SCLC,细胞分泌异源性,NSE,，血中水平明显增高。故,NSE,可作为,SCLC,特异性诊断指标。对,SCLC,早期检测和早期发现极为重要。,神经母细胞瘤患者血清,NSE,升高，并与神经母细胞瘤的分级、疗效及预后相关。,神经内分泌肿瘤如：胰岛细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺瘤等血清,NSE,水平升高。,脑损伤，脑组织出现机械损伤时，脑脊液,NSE,明显上升。,41,6,、糖类抗原,CA-125,：（血清中阳性界值）,35 U/m1,。,卵巢上皮细胞癌等卵巢肿瘤指标，可监视病情发展和预后等。,对肝癌、肺癌、结直肠癌诊断有一定辅助参考价值,.,42,7,、前列腺特异抗原（,PSA,）：（,男性血清）,4.0ng/ml,前列腺癌时明显增高，多数报告认为,PSA,是前列腺癌的首选特异指标，与,PAP,配合检测可提高阳性检出率。,慢性前列腺炎和单纯性前列腺肥大有时可出现轻度升高。,43,8,、其他肿瘤标志物,HCG,、,CA199,、,CYFR21-1,、,NSE,44,第二节 肿瘤诊断学,一、,肿瘤诊断方法,二、,肿瘤诊断标准,三、,恶性肿瘤的早期诊断,45,一、肿瘤诊断,临床：病史、体征,辅助,影像：,X,光、,CT,、,MR,、,B,超、红外、,ECT,病理,术前：穿刺、剖片、拉网,术后：组织切片,检验：肿瘤标志物,46,全身表现,1.,发热,以发热为主诉的肿瘤常见于,恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病,肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌、晚期癌,47,2.,消瘦、贫血、乏力,为晚期肿瘤表现,消化道肿瘤，每因进食、消化、吸收障碍较多发生此类症状，凡,40,岁以上有此主诉者，均细心检查,48,3.,黄疸,壶腹周围癌,(,总胆管下段、壶腹、十二指肠乳头及胰头,),原发性肝癌,转移性肝癌压迫肝门区,49,局部表现,1.,肿块,为常见主诉,可发生于身体任何部位,注意红、肿、热痛及抗炎治疗情况,50,2.,肿瘤引起的阻塞症状,喉癌、舌根癌呼吸困难,肺癌各种呼吸道症状,食管癌吞咽梗噎感、吞咽疼、困难 胸骨后痛,胃癌恶心、呕吐、胃部膨胀、胃痛,小肠、大肠肿瘤肠梗阻症状,51,3.,肿瘤引起的压迫症状,纵隔恶性淋巴瘤,、,恶性胸腺瘤,、,畸胎瘤,、,纵隔转移癌,上腔静脉压迫征,甲状腺癌呼吸、吞咽困难、声嘶,前列腺癌尿频、尿痛、小便困难，尿潴留,52,4.,肿瘤破坏所在器官的症状,骨肿瘤关节功能障碍、跛行、患肢功能丧失,脑肿瘤抽搐、偏瘫、失语、头痛呕吐、视力障碍,肺癌咯血,胃癌呕血,肠癌便血,膀胱癌血尿,53,5.,病理性分泌物,鼻咽癌鼻血、咯出血性分泌物,肺癌血痰,结、直肠癌大便带血及粘液或腹泻便秘交替,宫颈癌、阴道癌经外期出血或接触性出血,乳腺导管癌乳腺溢液,泌尿道癌血尿,54,体征,按内科要求行体格检查,重视肿块的检查,55,56,57,第三节 肿瘤诊断标准,1.,恶性肿瘤诊断依据分级（,重点,）,2.,肿瘤分期（,重点,）,3.,肿瘤疗效判定标准（,重点,）,58,恶性肿瘤诊断依据分级（,重点,）,1,、临床诊断：根据临床症状、体征，并排出其他疾病（,一级诊断,）,2,、影像学及肿瘤标记物等实验室诊断（,二级诊断,）,3,、手术及内镜所见。（,三级诊断,）,4,、细胞学诊断：脱落细胞、穿刺细胞、血液涂片（,四级诊断,）,5,、病理切片或骨髓片。（,五级诊断,）,59,一级诊断,60,二级诊断,61,三级诊断,62,四级诊断,63,五级诊断,64,肿瘤的分级和分期,（,重点,）,肿瘤的分级：,一般只用于恶性肿瘤。,I,级为分化良好，属低度恶性；,II,级为分化中等，属中度恶性；,III,级为分化很差，属高度恶性。,65,肿瘤的分期,（,重点,）,国际癌症联盟（,UICC,）,TNM,分期,T,（,tumor）：1，2，3，4，,x,N (lymph node)：0,1 ，2 ，3,M(metastasis)：0，1,临床,分期（,CTNM,）,术后的,临床病理,分期（,PTNM）,各种,肿瘤的,TNM,分期标准是由各专业,会议协定的。,分期目的：,制定合理治疗方案,正确评价治疗效果,判断预后,有利于交流,66,肿瘤疗效判定标准,（,重点,）,（一）近期疗效（有效率）：,1,、完全缓解,(complete response CR),2,、部分缓解,(partial response PR),3,、稳定,(no change NC),4,、恶化或进展,(progressive disease,PD),（二）长期生存率：,5,年生存或健在率,（三）症状缓解率,67,WHO,双径测量疗效评价标准：,完全缓解（,CR,）：治疗的肿瘤完全消失超过,1,个月,部分缓解（,PR,）：肿瘤的两个垂直的最大径的乘积缩小,50%,以上，保持超过,1,个月,稳定（,NC,）：肿瘤的两个垂直的最大径的乘积缩小不到,50%,，增大不超过,25%,恶化和进展（,PD,）：肿瘤的两个垂直的最大径的乘积超过原来的,25%,以上或有新病灶。,68,第五节 恶性肿瘤的早期诊断,何为早期肿瘤：一般指人体器官、组织的细胞发生体积较小的原位癌和表浅浸润癌。这时癌细胞浸润仅限于粘膜粘膜下层，并无区域淋巴结转移。,在,“,正常,”,人群中识别肿瘤病人的方法即肿瘤的早期诊断。,69,早期诊断的意义,（,掌握,）,早期发现，早期诊断，早期治疗是彻底治愈肿瘤的主要因素。,早期肿瘤术后,5,年生存率,胃癌,90,以上,乳腺癌,92,5,肝癌,69,4,70,肿瘤外科治疗,（一）作用：,1,、肿瘤预防手术,2,、肿瘤的诊断,3,、治疗,（二）原则,：,1,、充分论证、选择合理术式,2,、避免医源性播散,（三）与放疗、化疗的综合治疗,（四）发展趋势,71,千里之行，始于足下！,千里之行始于足下,72,