凝血与抗凝血平衡紊乱-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,凝血与抗凝血平衡紊乱,医学课件,1,机体有,:,凝血系统,:,凝血过程,1,、,血管,痉挛,2,、,血小板,激活、黏附、聚集于损伤血管基底膜，形成血小板血栓,3,、,凝血系统,激活使局部血液凝固，形成纤维蛋白凝块。抗凝血功能：包括抗凝血系统、,纤溶系统。,二系统平衡，维持机体的防御功能。,医学课件,2,第一节 概 述一、机体的凝血功能（一）凝血系统及功能凝血系统：由凝血因子,（,纤维蛋白原,）、,（,凝血酶原,）、,（,组织因子,）、,Ca,2+,、,、,、,、,、,、,、,组成。以酶原形式存在于血浆中。,医学课件,3,正常凝血过程包括三个阶段：,第一阶段,：凝血酶原激活物的形成（,a,）；,第二阶段,：凝血酶原转变为凝血酶（,a,）；,第三阶段,：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（,FbgFMFbn,）凝血酶原激活物（,a,）的形成（,a,），要通过,内源性,和,外源性,两条途径来完成。,医学课件,4,1.,外凝途径激活：感染、手术、创伤等，使,TF,入血，,TF+Va,和,Ca,2+,形成复合物，使,a,，这是传统通路。,2.,内凝途径激活：是指完全依赖血浆凝血因子，逐步使,因子激活的过程。,3.,共同凝血途径：无论内凝途径还是外凝途径，在,因子,活化后，便形成凝血酶原激活物，使,a,，进而使纤维蛋白形成。,这是正常的凝血过程，形成一个凝血瀑布反应。,医学课件,5,医学课件,6,（二）血小板在凝血中的作用,1,、血小板直接参与凝血：当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露胶原后，血小板黏附。,2,、凝血因子与血小板结合，在血小板磷脂表面浓缩、局限，产生大量凝血酶，进一步形成纤维蛋白网，网罗其它血细胞形成血凝块，血小板伪足伸入网中，血块回缩，形成坚固血栓。,医学课件,7,二、机体的抗凝功能,1,、细胞抗凝系统：单核巨噬细胞对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。,2,、体液抗凝系统：丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素；血栓调节蛋白,-,蛋白,C,系统；组织因子途径抑制物。,医学课件,8,三、纤溶系统及其功能纤溶系统包括：纤溶酶原激活物（,tPA,）、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物（,PAI-1,）。纤溶系统功能：,1,、使纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通。,2,、参与组织修复、血管再生。,医学课件,9,纤溶系统的激活有两条途径：,1,、内源性途径：内源性凝血系统激活时，产生的激肽释放酶可使纤溶酶原转变成纤溶酶。,2,、外源性途径：组织和内皮细胞合成的,tPA,和肾合成的,uPA,(,尿激酶,),可使纤溶酶原转变成纤溶酶。,医学课件,10,内皮细胞,tPA,激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶,uPA,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物,(FDP),医学课件,11,四、血管内皮细胞（,VEC,）在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用（双重作用）,1.VEC,的抗凝作用：物理屏障，抑制,pt,活化聚集；产生和吸附抗凝物质如,TFPI,、,AT-,和,TM,。,2.VEC,的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（,FN,、,ICAM-1,）。,3.VEC,对纤溶的作用；促纤溶,(t-PA),，抑纤溶,(PAI),。,4.VEC,对血管的作用：舒张血管，收缩血管。,医学课件,12,第二节 凝血与抗凝血功能紊乱,原因,：凝血因子异常；抗凝系统异常；纤溶系统异常，血细胞（,Pt,、,WBC,、,RBC,）异常；血管异常。,导致,：凝血、抗凝、纤溶功能障碍；血管结构或功能异常；血小板质、量异常。,使,：凝血、抗凝功能紊乱,临床,：血栓形成倾向；出血倾向。,医学课件,13,第三节 弥散性血管内凝血（,DIC,）一、概念：,DIC(diffuse intravascular,coagulation),是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内广泛的,微血栓形成,(,高凝状态,),；,同时又因微血栓形成,消耗,了大量凝血因子和血小板,或,继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体,凝血功能障碍,，从而出现,出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程。,医学课件,14,医学课件,15,医学课件,16,发生率,0.2-0.5,，死亡率,50-60%,。,二、病因与诱因（一）病因：感染（败血症）、恶性肿瘤、妇产科,-,产科意外、大手术（器官移植、体外循环）、创伤，等。,医学课件,17,医学课件,18,（二）诱因,1,、单核,-,吞噬细胞功能障碍（,1,）不能吞噬凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原、,FDP,、内毒素（,2,）吞噬了大量物质，使功能封闭,2,、肝功严重障碍：合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生紊乱,3,、血液高凝状态：妊娠三周开始，血小板、凝血因子增加。四个月后血液处于高凝状态。,医学课件,19,4,、微循环障碍：休克时血液淤滞，红细胞、血小板聚集、黏附。,5,、缺氧、酸中毒：（,1,）损伤内皮细胞，激活内源性凝血系统。（,2,）使凝血因子酶活性增强、肝素抗凝活性减弱（,3,）使血小板聚集性增强,6,、纤溶抑制剂使用不当：造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增大。,医学课件,20,医学课件,21,三、发病机制（一）组织因子释放（,TF,），启动凝血系统启动因子,TF,：,TF,为跨膜糖蛋白。存在于组织细胞内质网中。,在各种因素（手术、创伤、肿瘤）作用下，使组织坏死，释放,TF,入血,，与,形成复合物，同时,成,a,，激活,因子。,医学课件,22,（二）血管内皮细胞损伤，激活,因子，启动内源性凝血系统启动因子：,1,、,激活：（,1,）与内毒素、胶原接触（,2,）,PK,转变成,K,（,3,）细菌、病毒、,Ag-Ab,复合物、缺氧、酸中毒使内皮细胞损伤，暴露胶原，与,接触，使,活化成,a,（,4,）羊水、肿瘤细胞在血液中通过表面接触，激活,。,医学课件,23,2,、,a,的效应（,1,）激活内源性凝血系统（,2,）分解激肽释放酶原转变成激肽释放酶。可激活激肽系统释放激肽,;,激活补体系统释放补体产物。共同促进,DIC,的发生。,医学课件,24,(,三,),血细胞大量破坏,1,、红细胞大量破坏：异型输血、溶血、自身免疫性疾病。红细胞胞浆中,ADP,释放，可使,血小板,激活，促进其黏附、聚集,;,红细胞膜磷脂浓缩,可局限,、,、,等凝血因子，产生凝血反应。,2,、白细胞破坏或激活：白血病、化疗、放疗可使白细胞破坏。血中单核细胞、中性粒细胞，在内毒素、,IL-1,、,TNF,作用下，可诱导表达,TF,，启动外源性凝血系统。,医学课件,25,（四）促凝物质入血急性坏死性胰腺炎释放胰蛋白酶，可激活凝血酶原转变成凝血酶。蛇毒中含促凝成分或激活凝血酶原、,。,羊水栓塞：颗粒,异常颗粒物质,(,肿瘤细胞,),医学课件,26,四、,DIC,分期、分型（一）分期,1,、高凝期：各种原因使凝血酶增加，,微血栓,大量生成。血液处于高凝状态。,2,、消耗性低凝期：微血栓大量生成，使凝血因子大量消耗，继发纤溶亢进。,开始出血,。,3,、继发性纤溶亢进期：,凝血酶,、,a,激活纤溶酶原转变成纤溶酶，使,FDP,大量生成。,(,FDP,抑制凝血酶，抑制,pt,聚集，具有纤溶和抗凝的活性,),。,出血明显,。,医学课件,27,（二）分型,1,、发生快、慢分（,1,）急性型：,DIC,几小时或,1-2,天内发生。常见于严重感染、败血症休克。病情急、重。迅速发生休克、出血。实验室检查阳性率高。（,2,）慢性型：病情发展缓慢，症状不明显。轻度出血。常见于恶性肿瘤、胶原病。仅表现为某器官功能不全。实验室检查异常。（,3,）亚急性型：介于急、慢性间。常见于恶性肿瘤转移。,医学课件,28,2,、代偿情况分：,DIC,时凝血因子、血小板消耗；骨髓、肝脏生成凝血因子、血小板代偿。（,1,）失代偿型：消耗大于生成。实验室检查凝血因子、血小板减少。明显出血、休克。（,2,）代偿型：消耗与生成平衡。实验室检查无异常。症状无或轻。见于轻度,DIC,。（,3,）过度代偿型：生成大于消耗。无症状。见于恢复期、慢性,DIC,。,医学课件,29,五、,DIC,时机体的功能代谢变化（一）凝血功能障碍,-,出血,1,、症状：突然发生。皮肤淤血、斑。牙龈、口腔、鼻出血；注射部位渗血。,DIC,出血的临床特点：,（,1,）多部位同时出血不易用原发病解释。（,2,）出血突然，常伴,DIC,其它表现。（,3,）用一般止血药治疗无效。,医学课件,30,2,、机制（,1,）凝血物质消耗，导致凝血过程障碍。（,2,）纤溶系统激活：,a,、激肽释放酶,子宫、肺富含,tPA,。当缺血、缺氧时发生变性、坏死，释放,tPA,。,医学课件,31,应激时肾上腺素可使血管内皮细胞释放,tPA,。,缺氧使内皮细胞损伤，使,tPA,释放增加。（,3,）,FDP,的形成：具有 抗凝血酶 抗血小板黏附、聚集 增加毛细血管通透性,医学课件,32,（二）微循环功能障碍,-,休克,1,、症状：突发。伴广泛出血，紫绀，多器官功能障碍。,2,、机制：（,1,）微血栓形成：造成微循环淤血，使回心血量减少；出血使血容量降低。（,2,）,a,激活激肽、补体系统导致激肽及补体增多，使微动脉、毛细血管前括约肌扩张，微循环淤血。（,3,）,FDP,增强激肽、组胺的作用，使微血管扩张。,医学课件,33,（三）广泛微血栓形成,-,器官功能障碍,最易栓塞的部位为：皮肤,肾,肺,脑,心,肝。发生肾、肝、呼、心衰。,肾：急性肾衰，表现腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭肝：黄疸，肝衰心脏：缺血、梗死、心源性休克,医学课件,34,（四）,RBC,机械性损伤,-,微血管病性溶血性贫血,1,、特点：,RBC,镜下呈盔型、星型、新月型。称,裂体细胞,。,2,、机制：（,1,）微血栓形成细网，使,RBC,黏附。在血流冲击下，,RBC,破裂。,医学课件,35,（,2,）缺氧、酸中毒使,RBC,脆性增大，易受机械性损伤。（,3,）,RBC,可通过血管内皮细胞间裂隙挤压到血管外，使,RBC,变形、破裂。周围裂体细胞达到,2%,时有辅助诊断意义。,医学课件,36,医学课件,37,医学课件,38,六、实验室检查,1,、血小板计数，出、凝血时间。,2,、,3P,实验：鱼精蛋白副凝实验,.,原理,:,鱼精蛋白与,FDP,结合，将与,FDP,结合的纤维单体分离出来，并凝固。,医学课件,39,3,、,DD-,二聚体检查：,DD,是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。,只有在继发纤溶亢进,时，纤维蛋白原在凝血酶的作用下，分解成纤维蛋白多聚体，再在纤溶酶作用下分解成,DD,。,DD,具有特异性。是,DIC,诊断的重要指标。,医学课件,40,七、防治（一）治疗原发病：抗感染、休克等。（二）改善微循环：通过扩充血容量，解除血管痉挛，可防治,DIC,。（三）建立新的凝血、纤溶间的动态平衡,1,、肝素：可制止血管内凝血及血栓形成。但对已形成血栓无效。慎用：,DIC,晚期；手术后创面未愈；有明显局部出血；严重的低纤维蛋白原血症。,2,、输新鲜全血：补充凝血因子、血小板，等。,医学课件,41,医学课件,42,