v甲状腺功能亢进症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症,Hyperthyroidism,概 述,简称甲亢，是由多种原因所致血循环中,甲状腺激素过多,，引起,高代谢和基础代谢增加与交感神经系统兴奋性增高,的一组临床综合征。,以,弥漫性毒性甲状腺肿,最多见。,甲状腺功能亢进症,(hyperthyroidism),正常甲状腺解剖示意图,甲,亢的,病因,分类,一、甲状腺性甲亢,1.,弥漫性毒性甲状腺肿,2.,多结节性毒性甲状腺肿,3.,甲状腺自主高功能腺瘤,4.,滤泡状甲状腺癌,5.,碘甲亢,6.,TSH,受体基因突变致甲亢,7.,新生儿甲亢,8.,多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢,二、垂体性甲亢,1.,垂体,TSH,瘤或,TSH,细胞增生致甲亢,2.,垂体型,TH,不敏感综合征,三、异源性,TSH,综合征或,HCG,相关性甲亢,1.,恶性肿瘤伴甲亢,2.HCG,相关性甲亢,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢,甲,亢的,病因,分类,五、暂时性甲亢,1.,亚急性甲状腺炎,（肉芽肿性、淋巴细胞性、损伤性、放射性等）,2.,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,六、药源性甲亢,甲亢的病因分类,弥漫性毒性甲状腺肿,概述,病因、发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断、鉴别诊断,治疗,主要内容,概 述,弥漫性毒性甲状腺肿,又称,Graves,病,临床表现有,1.,高代谢综合征,2.,弥漫性甲状腺肿大,3,.,眼征,病 因,是一种器官特异性自身免疫性疾病,血清中存在,TSH,受体抗体（,TRAb,）,TSH,受体刺激性抗体（,TSAB,）,效应同,TSH,，,GD,的致病性抗体,TSH,刺激阻断性抗体（,TSBAB,）,发病机制,GD,遗传因素（易感性）,HLA,类型,环境因素,感染、精神创伤,体内免疫功能紊乱,Ts,Though,B,TSH,TSHR,TG,TPO,Na,+,/I,-,T,自身抗体,TRAb,TSAb,TSBAb,甲状腺增生,TH,合成,分泌增加,甲状腺肿大,甲亢,病 理,1.,甲状腺,甲状腺,对称性、,弥漫性肿大，,滤泡细胞增生肥大，,血管增生、,淋巴细胞浸润,2.,眼,球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润,糖胺聚糖沉积，眼外肌肉肿胀,3.,胫前黏液性水肿,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,.,其他,临床表现,一、甲状腺毒症表现,1.,高代谢,疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热，危象时可有高热,2.,神经精神系统兴奋表现,3.,心血管系统,心动过速，脉压增大，心律失常，,心脏增大、心衰,4.,消化系统,多食消瘦，老者可厌食。排便次数增多，肝功能异常,5.,运动系统,眼肌麻痹性突眼症，,周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，,重症肌无力,6.,其他,(,生殖、血液）,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,二、甲状腺肿,弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音,临床表现,三、眼征,1.,非浸润性（单纯性、良性突眼）,眼裂增宽,上睑迟滞（,von,Graefer,征）,瞬目减少（,Stellwag,征）,双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（,Joffroy,征）,辐辏不良（,Mobius,征）,临床表现,2.,浸润性,(,恶性突眼,),病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退,突眼度超过正常值上限,4mm,临床表现,四、,特殊临床表现,1.,甲状腺危象,是甲,亢,急性加重的一个综合征,诱因,感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现,危象前期,体温,39,以下,，心率,120,1,59,次,/,分,，烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心、体重明显下降,危象期,体温,39,以上,，心率,160,次,/,分,以上，,大汗,、谵妄、昏迷、,呕吐,、,腹泻,临床表现,2.,甲亢性心脏病,心律失常,（,房颤常见,）,心脏扩大,心力衰竭,二尖瓣脱垂,心绞痛或心电图显著改变,排除其他原因心脏病，具备上述一项或一项以上，可诊断,甲,亢,控制,后,心脏病变,可明显好转,临床表现,3.,淡漠型甲亢,多见于老年患者,高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,表情淡漠，反应迟钝,常有心律失常，房颤多见,消瘦,腹泻,临床表现,4.T,3,型甲亢,T,3,升高，,T,4,正常，,TSH,降低,见于,弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿病人早期、治疗中或治后复发早期。,临床表现,.,妊娠期甲亢,正常妊娠时血清,T T,3,和,TT,4,增高,诊断除结合临床外，需测定血清,FT,3,、,FT,4,和,TSH,临床表现,.,胫前黏液性水肿,多见于小腿胫前下段，对称性,早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、红褐或暗红色斑片状结节；结节表面皮肤薄而紧张，稍有发亮，毛粗而稀疏,后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮腿,临床表现,胫前黏液性水肿,(1),实验室和其他检查,一、,血清,TT4,、,TT3,无,TBG,异常情况下，,TT4,、,TT3,增高提示甲亢，是甲亢的主要诊断指标,T3,型甲亢仅有,TT3,增高,如疑及,TBG,异常，可同时测定游离,T4,、,T3,二、,血清,FT4,、,FT3,不受,TBG,影响,较,TT4,、,TT3,更正确地反映甲状腺状态，是首选指标,三、血清,rT3,测定,甲亢患者血清中,rT3,明显增高,实验室和其他检查,四、,促甲状腺激素（,TSH,）,反映甲状腺功能敏感指标,GD,患者,TSH,水平低于正常,使诊断亚临床甲亢成为可能,sTSH,是筛查甲亢的一线指标,实验室和其他检查,五,、,131,摄取率,正常,3,小时,5%,25%,，,24,小时为,15,45,，高峰在,24,小时,甲亢,患者,各时相值均大于正常上限，高峰前移,24,小时,3,小时,吸碘率,(%),正常,甲亢,实验室和其他检查,六、,血清,TRAb,和,TSAb,测定,TRAb,、,TSAb,可升高，是诊断,GD,的重要指标,七、其他检查,甲状腺超声,核素扫描（,SPECT,）,CT,、,MRI,实验室和其他检查,正常显像,甲亢,摄锝增强,摄锝功能低下,甲状腺核素显像,诊 断,一、甲亢的诊断程序,.,甲状腺毒症的诊断,.,确定甲状腺毒症的原因,二、,GD,的诊断,（,1,）甲状腺毒症,（,2,）甲状腺弥漫性肿大,（,3,）血清甲状腺激素水平增高与,TSH,减低,（,4,）眼球突出,（,5,）胫前黏液性水肿,（,6,）,TRAb,、,TSAb,阳性,以上六项中，（,1,）、（,2,）、（,3,）项为诊断必备条件，（,4,）、（,5,）、（,6,）项为诊断辅助条件,诊 断,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿,甲状腺肿大，无甲亢症状、体征，,TT4,、,TT3,、,TSH,正常,多结节性毒性甲状腺肿,核素分布不均，增强与减弱区呈灶状分布,甲状腺自主高功能腺瘤,肿瘤区核素浓聚，核素在其他区域分布稀疏,其他,结核病、慢性结肠炎、癌症,治 疗,一、一般治疗,饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物,二、抗甲状腺药物治疗,硫,氧嘧啶,类和咪唑类,机制,通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成,主要药物,甲硫咪唑,(,MM,),、,丙基硫氧嘧啶,(,PTU,),适应证,病情轻、中度,甲状腺轻中度肿大,年龄小于,20,岁者,年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者,术前准备，或手术后复发不宜用,131,I,治疗,作为放射性,131,I,治疗后的辅助治疗,恶性突眼,孕妇慎用,治 疗,禁忌证,对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者,应用,ATD,治疗两个疗程复发者,周围白细胞持续低于,3,10,9,/L,者,疗法,长程疗法 控制期,-,减量期,-,维持期,单剂短程疗法,阻断,-,替代疗法,联合疗法,治 疗,不良反应,白细胞粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等,皮疹最常见严重时停药,白细胞低于,3,10,9,/L,或者中性粒细胞低于,1.5,10,9,/L,停药,治 疗,停药与复发问题,停药,依据,症状消失，甲状腺缩小，血管杂音消失,眼征好转或消失,甲硫咪唑,维持量小于,2.5,5mg/d,T,3,、,T,4,和,TSH,正常,血,TSAb,浓度明显下降,治 疗,2.,放射性,131,I,治疗,适应证,成人,GD,伴甲状腺肿大,2,度以上,ATD,治疗失败或过敏,甲亢手术后复发,甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病,甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少,老年甲亢,甲亢合并糖尿病,毒性多结节性甲状腺肿,自主功能性甲状腺结节合并甲亢,治 疗,禁忌证,妊娠、哺乳期妇女,相对适应证,青少年和儿童甲亢，用,ATD,治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证,甲亢合并肝、肾等脏器功能损害,Graves,眼病,治 疗,剂量及疗法,剂量根据甲状腺估计重量及最高摄,131,I,率推算,重度甲亢患者先服用,ATD,等治疗,4,8,周，症状好转后再予治疗,治疗后,2,3,周症状减轻，甲状腺缩小,3,月后,60%,以上可治愈,如半年后仍末缓解可进行第,2,次治疗,治 疗,并发症,放射性甲状腺炎,个别可诱发危象,甲减,治 疗,四、手术治疗,适应证,中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者,甲状腺巨大，有压迫症状者；,或,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者,结节性甲状腺肿伴甲亢者,治 疗,禁忌证,浸润性突眼,有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者,妊娠早期,(,前,3,月,),及晚期,(,第,6,月以后,),病情轻可用药物治疗者,TSAb,滴定度高者不宜手术,治 疗,术前准备,术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率,80,次分，,T3,、,T4,在正常范围,于术前开始加服复方碘溶液，每次,3,5,滴，每日,3,次，以减少术,中出血,并发症,出血、感染、甲状腺危象、喉返神经损伤、甲旁减、甲减、突眼恶化,治 疗,五、甲状腺危象的治疗,抑制,TH,合成,首选,PTU,首剂,600mg,后,200mg,tid,碘剂,抑制,TH,释放,服,PTU,后,1,2h,再加用复方碘溶液,降低周围组织对甲状腺激素反应,普奈洛尔,糖皮质激素,拮抗应激,对症治疗,镇静、,降温、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、监护心、肾功能、防治感染及各种并发症,治 疗,六、浸润性突眼的治疗,1.,局部,治疗,2.,全身治疗,甲状腺,素,与抗甲状腺药物合用,糖皮质激素,环磷酰胺,3.,特种治疗,球后放射，眶减压术,治 疗,七、妊娠期甲亢的治疗,1.,首选,PTU,，,用最小有效剂量,维持,FT4,和,FT3,在正常上限,2.,如产后继续服药，一般不宜哺乳,3.,普萘洛尔慎用或禁用,4,.,妊娠期,不用碘,治疗,5.,如手术，宜于妊娠中期施行,治 疗,八、胫骨前黏液性水肿治疗,轻度局限性粘液水肿一般无需特殊治疗,但病程较长者，治疗效果较差，故应争取早日治疗,如采用倍他米松软膏局部应用加塑胶包扎每晚,1,次,局部注射透明质酸酶或泼尼松龙混悬液。,口服泼尼松或环磷酰胺,等,治 疗,复习思考题,1.Graves,病的诊断和治疗原则？,2.Graves,病的病因和发病机制？,3.,有哪些特殊临床表现的甲亢？,4.,甲状腺危象的诊断和治疗？,