肝癌破裂出血的处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝癌破裂出血的诊断与治疗,一、概述,?,?,?,肝癌破裂出血指由于肝癌细胞生长较快，肿瘤结,节发生缺血、坏死、软化而自发性破裂出血；也,可因轻微外力碰撞、腹内压增高（如剧烈咳嗽、,用力排便等）、或腹部外伤而发生肿瘤结节破裂,出血。,肝癌破裂出血绝大多数无明显外因，故文献报道,常称为“自发性破裂出血”；一旦合并外力作用,，则肝破裂可变为急聚。,死亡率高！,二、发病机制,（,1,）肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破,裂出血、坏死，中心液化急剧增大致外包膜破,裂出血；,?,（,2,）肿瘤直接侵蚀血管出血；,?,（,3,）肿瘤破溃或液化后合并感染；,?,（,4,）肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外,力冲击极易破裂出血；,?,?,?,?,（,5,）肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制异常,，是肝癌破裂出血的原因之一；,（,6,）肝硬化门静脉高压，肝肿瘤周边是静脉系统供,血，且门静脉与肝静脉有交通支相连。当门静脉压,力增高时，动、静脉内的压力也升高，使血管壁逐,渐变薄，最终导致破裂出血。,（,7,）急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致,肿瘤破裂出血,二、临床表现,肝癌破裂出血的临床表现与肿瘤破裂口的大小,以及出血速度和量的多少有关。,?,1,、当破裂口小、出血速度慢、量少时，往往,被大网膜包裹自然止血，病人主要感觉右上腹,有轻微局限性腹痛，,3-5,天后症状逐渐缓解，,腹腔的少量积血自然吸收治愈。,?,2,、当破裂口大、出血量快、量多时：,无明显诱因的,突发,肝区或上腹部,剧烈疼痛,，,并迅速蔓延到全腹；,?,明显,腹膜刺激症状,，同时伴有,腹胀,，有,移,动性浊音,；,?,迅速出现,休克,，伴有面色苍白、冷汗、脉数,、四肢厥冷；,?,腹腔穿刺抽出不凝血,。,?,?,采集病史注意询问：有无肝炎、肝硬化病史、,外伤史、消化性溃疡病史、月经史,三、诊断,?,?,?,?,?,?,根据典型的临床表现、,CT,、,B,超等检查提示肝癌、腹,腔抽出不凝血不难作出本病的诊断；,本病的诊断可参考以下诊断标准：,1,、有严重肝功能损害表现，,AFP,阳性。,2,、腹腔抽出不凝血液，阳性率可达,100%,，腹腔穿,刺液,AFP,胆汁分析、淀粉酶测定，或查癌细胞呈阳性,表现。,3,、血红蛋白水平进行性下降，常在,90g/L,以下。,4,、,B,超、,CT,和肝动脉造影检查可发现肿瘤破裂、腹,腔内出血。,因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹膜刺,激征者，均应行诊断性腹穿！,?,对于怀疑有肝癌，伴突然发作的腹胀、腹痛伴,腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部,B,超、,CT,、血管造影及诊断性腹穿等检查，以明确有无,肝内占位性病变及肝癌破裂出血！,?,四、鉴别诊断,主要与以下疾病鉴别：,脾破裂、宫外孕、消化道溃疡穿孔、急性胰腺,炎等,?,五、治疗,?,?,?,?,?,（一）一般值班时的处理：可参考急腹症的处理原,则！,禁食、心电监护、吸氧、补液、建立静脉通道,急诊完善相关检查：验血,(,血常规、肾功、电解质、,凝血四项、心肌酶、心肌标志物、血淀粉酶、脂肪,酶、,BNP,、术前感染性检查项目等）；,床边,B,超、半坐卧位腹平片，情况允许时可行上腹部,CT,检查,诊断性腹腔穿刺,?,?,当诊断初步明确时，跟家属交待病情（肝癌、出血,、相对晚期、发病急、预后差，手术局限性，远期,效果不一定理想，可能死于合并症，如肝性脑病、,肝肾综合症、肝功能衰竭等），,告病重！,绝对卧床休息、补液、配备输血扩容，抗休克，应,用各种止血药物如,:,止血敏、立止血、维生素,K,等，同,时可应用生长抑素，应用抑酸护胃药物，并给予抗,感染，护肝，加强营养支持等措施,.,（二）下一步处理,1,、保守治疗,?,2,、手术治疗：,(l),急诊肝部分切除术,;(2),肝动脉,结扎术,;(3),单纯填塞缝扎止血术,;(4),急诊肝移植,术,.,?,3,、,TAE,?,1,、保守治疗,保守治疗再出血率及死亡率高,.,故保守疗法仅,适用于：,?,(1),肝癌破裂小，出血少或己自行停止，一般,状况良好，生命体征较平稳者，没有休克表现,;,?,(2),肝功能失代偿，,Child,分级为,c,级，不能耐,受手术及介入治疗,;,?,(3),肝癌晚期已有全身广泛转移,.,?,?,保守治疗措施包括保守疗法要求患者绝对卧床,休息，禁食、胃肠减压，补液输血扩容，抗休,克，应用各种止血药物如,:,止血敏、立止血、,维生素,K,等，同时可应用生长抑素，应用抑酸,护胃药物，并给予抗感染，保肝，加强营养支,持等措施,.,2,、手术治疗,?,?,?,（,1,）急诊肝部分切除术,既能有效止血，又能治疗肝癌，是治疗肝癌破裂远,期效果最理想的治疗方法。,一期切除指征：一般情况好，休克程度轻或经非,手术治疗休克得到纠正，心肺等脏器功能良好，并,能耐受手术及麻醉者,；术前,Child,分级为,A,级或,B,级，无黄疸及腹水表现；,肿瘤单发或局限于半肝,，无远处转移征象,；肿瘤未侵犯肝门及大血管；,估计切除肿瘤后，余肝可代偿。,?,不宜一期切除：如肝功能较差，休克严重，肿,瘤多发或侵犯肝门及肝外器官，估计切除后余,肝难以代偿者，则不宜行一期切除，仅行姑息,性止血处理。,术前准备：,?,日本文献报告的,172,例肝癌破裂出血患者后发,现，肝衰是最常见的死因。尤其是已发生休克,者更易发生肝衰。因此，术前应尽可能扩容、,纠正休克，恢复有效循环血量，防止术后肝功,能衰竭发生，否则，即使手术成功也会死于术,后肝功能衰竭。纠正休克是能否行手术治疗的,前提。,?,?,?,（,2,）肝动脉结扎术。,肝癌血液供应主要来自肝动脉，结扎肝动脉后肝癌,的血液可减少,90%,一,95%,。因此肝动脉结扎可用来,控制出血，且可使肿块缺血后生长受到抑制，以致,退化缩小，达到姑息治疗作用，甚至可作二期肝切,除术。如病人无黄疽和腹水，无门静脉栓塞，肝硬,化不严重，无严重肝功能障碍时可采用，且尽可能,结扎肝动脉分支以减少肝衰危险。,?,?,（,3,）填塞及缝合肿瘤破口止血。,是一种简单的止血方法，当情况极差，不能,耐受手术切除时可选用。如裂口小，出血少,，裂口周围有正常肝组织运用此法可有效止,血。在条件允许时与肝动脉结扎并用，可加,强止血效果并抑制肿瘤生长，为二期切除创,造条件。纱布填塞，为暂时避免死亡的姑息,止血方法，迫不得已时方采用。,?,（,4,）急诊行肝移植术,3,、经股动脉插管肝动脉栓塞术,(TAE),?,目前认为，肝癌破裂出血者一般情况差，应先,行经导管肝动脉栓塞治疗，待病人情况好转，,行二期手术，故多数文献倾向把,TAE,作为不宜,手术的肝癌破裂出血首选的急诊治疗方法。特,别是超选择栓塞肿瘤血管，能减轻肝脏缺血性,损害，有利于术后肝再生。适用于年龄较大，,不能耐受剖腹手术或肿瘤无切除可能或肝肾功,能较差者。,作为一种微创治疗手段，,TAE,具有下列优点：,?,急诊栓塞止血率高，可达,83%,100%4,5,；肝功能损害轻，能避免急诊开腹单纯止血,和麻醉、手术创伤所致较重的肝功能损害；,?,行出血肝叶、段动脉分支的超选择插管栓塞,，可最大限度地保护肝功能,6,；,?,血管造影能进一步明确肿瘤大小、范围、数,目、出血部位及血管变异情况，为下一步治疗,提供依据；,?,操作简单快捷、创伤小、恢复快、并发症少,与适应症宽；,?,对肿瘤具有止血和治疗的双重作用。,?,总结,?,?,?,保守治疗,肝癌破裂小，出血少或己自行停止，一般,状况良好。肝功能与一般情况比较差，不能耐受手,术及介入治疗者。,肝部分切除术,一般情况好，肝功能良好，肿瘤单发,或局限于半肝，无远处转移征象,请介入科急会诊,考虑保守治疗效果不佳，且无法一,期手术切除的，例如：肝功能较差，休克严重，肿,瘤多发或侵犯肝门及肝外器官，估计切除后余肝难,以代偿者,谢谢,