第15章镇痛药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第十五,章,章,镇,痛,痛,药,药,11/10/2022,1,学习目,标,标,1.,掌握吗,啡,啡的药,理,理作用,、,、临床,应,应用、,不良反,应,应及禁,忌,忌症,2.,熟悉,哌替啶,的,的药理,作,作用,临床应,用,用、不,良,良反应,3.,了解,其他镇,痛,痛药的,作,作用特,点,点,11/10/2022,2,疼痛概,述,述,分类：快痛（,锐,锐痛）,和,和慢痛,（,（钝痛,）,）,疼痛：多种原,因,因致、,使,使患者,感,感受痛,苦,苦的一,种,种症状,病理生,理,理意义,：,：疼痛对,机,机体具,有,有保护,作,作用，,但,但剧烈,疼,疼痛也,可,可带给,病,病人极,大,大痛苦,，,，且常,伴,伴随情,绪,绪、心,血,血管、,呼,呼吸等,异,异常，,甚,甚至休,克,克,临床意义：疼痛部位与,性,性质是疾病,诊,诊断的重要,依,依据，因此,，,，对诊断未明,的,的疼痛不宜,过,过早用药物,止,止痛，以免,掩,掩盖病情，,贻,贻误诊断。,（有没有无,痛,痛觉的人？,）,）,11/10/2022,3,中国的无痛,感,感奇童,我国南方有个叫,金,金晨的女孩子，,常,常咬破自己,的,的舌头和手,指,指，尽管鲜,血,血淋漓，却,毫,毫无痛苦。,她,她曾经喝下,刚,刚倒出的开,水,水，舌头被,烫,烫得“起泡,”,”，她却从,容,容地把皮撕,下,下来。,湖北9岁女,孩,孩小晶晶，把小脚伸,进,进了车轮的,钢,钢丝圈里，,“,“咔嚓”一,声,声，腿被拧,断,断了。可是,，,，她从接骨,、,、上夹板直,至,至痊愈，始,终,终没有哭过,，,，因为她没,感,感到过痛楚,。,。,1994年,，,，人们在湖,南,南省发现了,一,一个无痛感,男,男孩。那年，他11岁，名,叫,叫阳圣球。,这,这个男孩从,头,头到脚，到,处,处是伤疤。2岁那年冬,天,天，6岁的,姐,姐姐背着他,到,到附近的瓦,棚,棚里去烤火,。,。不知何时,小,小圣球的鞋,子,子掉了，小,脚,脚露了出来,。,。姐姐没留,意,意，把弟弟,往,往地上一放,，,，让他站立,一,一下，谁知,小,小圣球的脚,踩,踩到了烧红,的,的砖上。由,于,于他没哭没,闹,闹，当时未,被,被发现，直,到,到晚上妈妈,给,给小圣球洗,脚,脚时，才发,现,现他的脚底,烧,烧烂了，出,现,现了一个大,水,水泡，水泡,破,破了，红红,的,的嫩肉露在,外,外面。奇怪,的,的是，妈妈,给,给他上药时,，,，这个男孩,眼,眼巴巴地望,着,着母亲，丝,毫,毫没有痛苦,的,的表情。,第二年冬天,，,，有一次他,姐,姐姐又带他,到,到火坑边取,暖,暖。姐姐见,坐,坐在小木凳,上,上的弟弟自,个,个儿玩了起,来,来，便去做,作,作业了。谁,知,知小圣球竟,把,把小脚伸进,了,了火坑，等,到,到发现时他,的,的鞋、袜已,被,被烧焦，还,烧,烧到了脚上,。,。这次烧伤,使,使他左脚大,拇,拇趾萎缩，,造,造成了轻度,残,残疾。,11/10/2022,4,具有缓解疼,痛,痛作用的药,物,物分类,镇痛药：,作用于CNS，选择性,地,地消除或缓,解,解痛觉，减,轻,轻由疼痛引,起,起的不愉快,情,情绪，如恐,惧,惧、紧张、,焦,焦虑、不安,等,等；其中大,部,部分为麻醉,性,性（成瘾性,）,）镇痛药,阿片生物,碱,碱类（吗,啡,啡）,人工合成,镇,镇痛药（,度,度冷丁等,）,）,具有镇痛,作,作用的其,他,他药,解热抗炎,镇,镇痛药,（阿司匹,林,林等）,11/10/2022,5,第一节、,阿,阿片生物,碱,碱类药,吗啡,属阿片生,物,物碱类，,从,从罂粟科,植,植物未成,熟,熟果实（,浆,浆汁）中,提,提出的生,物,物碱。公,元,元16世,纪,纪已被广,泛,泛用于镇,痛,痛、止咳,、,、止泻；1806,年,年，德国,学,学者分离,提,提取，并,命,命名为吗,啡,啡。,11/10/2022,6,11/10/2022,7,阿片是植,物,物罂粟未,成,成熟果的,浆,浆汁，阿,片,片中至少,含,含有25,种,种生物碱,，,，而吗啡,含,含量最高,，,，可达10%-20%左右,，,，是主要,镇,镇痛成分,。,11/10/2022,8,11/10/2022,9,11/10/2022,10,11/10/2022,11,11/10/2022,12,大 烟 壳,11/10/2022,13,11/10/2022,14,冰 毒,11/10/2022,15,摇头丸,11/10/2022,16,阿,片,片,生,生,物,物,碱,碱,分,分,类,类,：,：,菲,类,类,：,：,吗,吗,啡,啡,和,和,可,可,待,待,因,因,，,，,是,是,主,主,要,要,镇,镇,痛,痛,成,成,分,分,异,喹,喹,啉,啉,类,类,：,：,罂,罂,粟,粟,碱,碱,，,，,无,无,镇,镇,痛,痛,作,作,用,用,，,，,能,能,松,松,弛,弛,平,平,滑,滑,肌,肌,11/10/2022,17,药,药,理,理,作,作,用,用,一,、,、,中,中,枢,枢,神,神,经,经,系,系,统,统,1,镇,镇,痛,痛,、,、,镇,镇,静,静,、,、,欣,欣,快,快强,大,大,，,，,对,对,各,各,种,种,疼,疼,痛,痛,有,有,效,效,，,，,特,特,别,别,对,对,急,急,性,性,锐,锐,痛,痛,（,（,剧,剧,痛,痛,）,）,效,效,好,好,，,，,与,与,全,全,身,身,麻,麻,醉,醉,药,药,镇,镇,痛,痛,不,不,同,同,，,，,即,即,在,在,镇,镇,痛,痛,的,的,同,同,时,时,，,，,意,意,识,识,清,清,楚,楚,，,，,听,听,觉,觉,、,、,视,视,觉,觉,及,及,触,触,觉,觉,等,等,不,不,受,受,影,影,响,响,在镇痛,的,的同时,，,，兼有,镇,镇静和,欣,欣快作,用,用，消,除,除病人,对,对疼痛,的,的焦虑,和,和恐惧,的,的情绪,，,，也参,与,与镇痛,，,，故名,“,“痛而,不,不苦”,，,，并在,安,安静情,况,况下诱,导,导入睡,。,。这种,欣,欣快感,也,也是导,致,致成瘾,的,的重要,原,原因。,2镇,咳,咳抑制咳,嗽,嗽中枢,，,，作用强大（易成,瘾,瘾少用,）,）,3抑,制,制呼吸抑制呼,吸,吸中枢,，,，使呼,吸,吸频率,减,减慢，,潮,潮气量,降,降低，,降,降低呼,吸,吸中枢,对,对CO,2,敏感性,4其,他,他作用,（,（1）,催,催吐激动延,脑,脑催吐,化,化学感,受,受器（CTZ,）,），可被,纳,纳络酮,对,对抗。,（2）,缩,缩瞳中毒时,针,针尖样,瞳,瞳孔，,激,激动支,配,配瞳孔,的,的副交,感,感神经,。,11/10/2022,18,二、平,滑,滑肌兴,奋,奋作用,1.,提,提高胃,肠,肠道平,滑,滑肌张,力,力：使胃排,空,空延迟,，,，肠道,推,推进性,蠕,蠕动减,弱,弱；导,致,致便秘,。,。,2.抑,制,制胃液,、,、胆汁,、,、胰液,分,分泌。,3.,收,收缩支,气,气管平,滑,滑肌：支气,管,管哮喘,禁,禁用。,4.使,胆,胆道括,平,平滑肌,和,和括约,肌,肌收缩：用于,胆,胆绞痛,、,、肾绞,痛,痛（,必,必须合,用,用 阿,托,托品）,5.膀,胱,胱括约,肌,肌收缩：导致排,尿,尿困难,。,。,三、心,血,血管系,统,统,吗啡可,引,引起组,胺,胺释放,和,和抑制,血,血管运,动,动中枢,，,，扩张,血,血管（,小,小A、,小,小V）,，,，使血,压,压下降,，,，四肢,温,温暖。,扩,扩张脑,血,血管，,使,使颅内,压,压增高,。,。,11/10/2022,19,四、免,疫,疫系统,吗啡对,细,细胞性,免,免疫和,体,体液免,疫,疫功能,有,有抑制作用。,这,这一作,用,用在停,药,药戒断,症,症状期,最,最为明,显,显，长,期,期给药,对,对免疫,的,的抑制,可,可出现,耐,耐受现,象,象。,其机理,与,与激动,受体,有,有关，,抑,抑制T,细,细胞增,殖,殖，抑,制,制巨噬,细,细胞吞,噬,噬功能,和,和NO,释,释放。,镇痛,作,作用机,理,理,激动中,枢,枢阿片,受,受体。摸拟,内,内源性,阿,阿片样,物,物质作,用,用启动“抗痛,系,系统”而发挥,镇,镇痛效,应,应。,（内源性,阿,阿片样,物,物质：脑啡,肽,肽、,内,内啡肽,）,）,11/10/2022,20,镇痛机,制,制,阿片类,物,物质与,突,突触前,、,、后膜,阿,阿片R,结,结合,抑制腺,苷,苷酸环,化,化酶（AC）,Ca,2+,内流,、,、K,+,外流,突触前,膜,膜递质,释,释放减,少,少,（如P,物,物质）,、,、突触,后,后膜超,极,极化,抑制痛,觉,觉传入,阻断神,经,经冲动,传,传递,产生,镇痛等,效,效应。,11/10/2022,21,镇痛机,制,制研究,：,：,1962年邹,冈,冈发现,吗,吗啡镇,痛,痛部位,在,在中枢,邹冈院,士,士：1931-1999,11/10/2022,22,临床,应,应用,1镇,痛,痛适用剧,痛,痛（首选,）,），包括,严,严重创,伤,伤、烧,伤,伤、枪,伤,伤及晚,期,期癌肿,疼,疼痛。,2心,源,源性哮,喘,喘（,首,首选）由于左心,衰,衰突发性,急,急性肺水,肿,肿而引起,呼,呼吸困难,，,，,综合治疗,包,包括：强,心,心苷、氨,茶,茶碱、利,尿,尿及吸氧,外,外，静注,吗,吗啡可产,生,生良好效,果,果。,因为,扩张血,管,管降低外,周,周阻力，,减,减轻心脏,负,负荷。,镇静（,欣,欣快），,消,消除紧张,、,、焦虑、,恐,恐惧情绪,，,，降低耗,氧,氧。,降低呼,吸,吸中枢对CO,2,敏感性，,缓,缓解急促,呼,呼吸。,但支气管,哮,哮喘禁用,3.,止,止泻可用于功,能,能性腹泻,11/10/2022,23,不良反,应,应,1成瘾,性,性成瘾后一,旦,旦停用吗,啡,啡，产生,戒,戒断症状,（,（流涕、,哈,哈欠、惊,厥,厥、BP,、大小,便,便失禁等,）,）成瘾的治,疗,疗：停药,；,；美沙酮,和,和二氢埃,托,托啡序贯,交,交替使用,2.呼,吸,吸抑制老人儿童,呼,呼吸系统,疾,疾患病人,禁,禁用,3便秘胃肠道蠕,动,动抑制,4.急,性,性中毒,中毒三大,特,特征昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑,制,制,特效解毒,剂,剂,纳,纳络,酮,酮（阿片受体,拮,拮抗剂）,颠茄类中,毒,毒瞳孔放,大,大，吗啡,类,类、氯丙,嗪,嗪、有机,磷,磷中毒瞳,孔,孔缩小，,呼,呼出气体,的,的酒味提,示,示乙醇中,毒,毒，大蒜,味,味提示有,机,机磷中毒,，,，苦杏仁,味,味提示苦,杏,杏仁中毒,等,等。,11/10/2022,24,第二节,人,人工合,成,成镇痛药,哌替啶（,度,度冷丁）,1.镇痛,作,作用为吗,啡,啡的1/10,（等效剂,量,量：,mg杜,冷,冷丁,mg吗,啡,啡）,因依赖性,轻,轻，临床,几,几乎取代,吗,吗啡镇痛,。,。,2.镇静,作,作用明显,，,，常用于,人,人工冬眠,冬眠合剂,（,（氯丙嗪,异丙嗪,度冷丁,）,）,3.治疗心源,性,性哮喘，,已,已代替吗,啡,啡。,4.麻醉,前,前用药比,吗,吗啡常用,。,。,5.不良反应,明,明显轻于,吗,吗啡。,其它药看,书,书,11/10/2022,25,美沙酮,镇痛作用,强,强度与吗,啡,啡相当,镇痛作用,时,时间也与,吗,吗啡相同.,美沙酮的,优,优点:,(1),口,口服与注,射,射给药同,样,样有效;,(2),成,成瘾性比,吗,吗啡发生,慢,慢,且戒,断,断症状较,吗,吗啡轻,并,并且,容,容易治疗.戒断症状,在,在停药后2448小时出,现,现,第3,天,天达峰,67周,后,后消失.,因此,美,沙,沙酮在我,国,国已作为,戒,戒除毒瘾,的,的替代品,.,11/10/2022,26,芬太尼,1.镇痛,作,作用是吗,啡,啡的100倍，用,于,于各种锐,痛,痛,2.用于,复,复合麻醉型神经,安,安定镇痛,合,合剂