儿童难治性支原体肺炎2015文献解读

,儿童肺炎支原体感染诊治的若干问题,Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric Patients,Boai Hospital of Zhongshan,，,PICU,Southern Medical University,两个重要的相关的定义,难治性支原体肺炎（,refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP),2008,年日本学者,Tamura,定义：,合理抗菌药物治疗,7,天或以上,，仍持续发热,伴随影像学征象,继续进展,2013,年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义,重症支原体肺炎（,severe MPP,SMPP,）,更,侧重疾病本身的严重程度,，如需要机械通气、合并多种,并发症,Miyashita,定义：,MPP,合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入,ICU,治疗的标准,两者之间关系,RMPP,更易出现,SMPP,SMPP,经正规的抗,MP,治疗，恢复也较慢,目前尚无统一诊断标准,确诊,MPP,基础上出现以下任意一条；,明显气促或心动过速，伴,/,不伴呼吸困难及紫绀,低氧血症,有效应用大环内酯类药物,1,周以上无效（持续腋温,38.5,或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性,MPP,胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积,2/3,肺,出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症,合并其他系统严重损害（,CNS,感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱）,重症,MPP,诊断标准,RMPP,发病机制,过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染,免疫反应异常,细胞免疫和体液免疫异常肺内和肺外过强的免疫反应,型超敏反应（共同抗原）,激素和丙球使用的依据,耐药（,macrolide-resistant MP,，,MRMP,）,MRMP,病程迁延、热程长、病情重、并发症高,MRMP,与,RMPP,报道时间存在相关性,RMPP,换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显,MRMP,持续刺激诱发更为严重的免疫反应,并非所有的,MRMP,均为,RMPP,（提示遗传免疫背景的重要性）,混合感染,临床特征,合理使用抗菌药物后持续发热（,RMPP,）,同时伴有,SMPP,的临床特点,肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿）,肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤）,重症,MPP,的早期识别,何时,经正规治疗持续发热超过,35,天,（预警）,观察内容,体温、肺部影像学变化、监测血清学相关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。,肺部影像学：实变范围增加（超过单侧肺叶的,2/3,）和,/,或伴胸腔积液；,CT,值大于,40HU,（,坏死性肺炎可能,）,血清学指标（,ESR,、,CRP,、,LDH,、血清铁蛋白、炎症介质）,出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱，心率增快，呼吸明显增快等表现,-,脏器功能评价（尤其是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功）重视,中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测,重症,MPP,早期识别,-,血清学指标,CRP,水平,：准确度最高，,40mg/L,ESR,水平,：,47.6mm/h,LDH,水平,：,250IU/L,LDH364IU/L,，必须静脉使用糖皮质激素,LDH,在,302-363IU/L,，考虑使用糖皮质激素,IL-8,水平：与,LDH,水平相关,其他：,TNF-,、,IFN-,、,BALF,中,MP-DNA,载量、,BALF,中性粒细胞计数,其他与临床相关的指标,MP-IgM,出现晚者,（病后,1,周为阴性的,MPP,，病情较重）,重症,MPP,支气管镜检查,2,周内（,粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性,）、,4,周以上特征性改变,早期出现肺外症状,对糖皮质激素反应,对激素反应好，预后好,对激素不敏感者，预后差，并发症多,MPP,临床及影像学特点,临床特点（,症征不符,）,年长儿,顽固性刺激性干咳,肺部体征不明显,更容易感染高载量,MP,出现高热，部分发展为重症（炎症反应重）,影像学主要表现为,实变，单侧为主,婴幼儿,咳嗽、喘息,半数可闻肺部湿罗音,感染,MP,载量低，,易合并细菌和病毒感染,。,影像学多为斑片影或间质性肺炎，双肺受累,婴幼儿,MPP10-15,天抗体阳性率,才明显增高。,MPP,易合并肺外系统损害，,发生率,48.8%,，婴幼儿,95%,。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。,MPP,影像学表现,支原体肺炎的组织学特征是,急性细支气管炎,X,片：,与小叶性肺炎相似的,点状或小斑片,状浸润影；,与病毒肺炎相似的,间质性,改变；,与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性,实质,浸润影；,单纯的肺门,淋巴结肿大,型,CT,：,结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征（,扩大的小叶中心细支气管,，管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等,部分,MPP,可表现为坏死性肺炎,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（,2015,年版）,MPP,胸部影像学表现,赵顺英教授总结,间质病变为主：,婴幼儿,多见间质病变或散在斑片影,肺纹理增浓，有时伴网结状阴影或较淡的斑点影或肺门影增大，可伴肺门周围斑片影；,肺泡浸润为主：,年长儿,多见肺实变及胸腔积液,病变大小形态差别较大，分类：,实变坏死型、实变不张型,以,节段性浸润,常见，其内可夹杂着小透光区，形，,也可呈,肺段或大叶实变,，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。,混合病变：同时有上两型表现,气管细支气管炎型,阅片要点,小婴儿,-,间质、小叶性肺炎表现,肺门影浓,肺过度通气和不张罕见（与病毒性肺炎鉴别）,大儿童,-,多见实变（肺门影浓）,实变坏死、实变不张,可伴有胸腔积液,混合病变,具有上述的表现,可有肺门淋巴结肿大和胸腔积液,影像转归,肺实变较间质病变吸收慢,合并混合感染时吸收慢,一般在,4,周时,大部分吸收,8,周时完全吸收,也有报道：症状消失,1,年后,胸部,X,线才完全恢复。,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（,2015,年版）,重症,MPP-,并发症的诊治,重在有意识，早期识别和交待,MPP,引起多系统损害机制,炎症反应,：感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，造成器官直接损伤。,高凝状态：,引发血管炎或血栓形成致血管闭塞。,共同抗原学说：,感染后可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤，引起肺外靶器官病变，出现症状。,重症,MPP,肺内外并发症,肺内并发症,胸腔积液,肺不张,气胸,坏死性肺炎,/,肺脓肿,肺栓塞,闭塞性细支气管炎,支气管扩张,肺外并发症,心血管系统,心肌炎、心包炎、,KD,消化系统,神经系统,血液系统,泌尿系统,皮肤表现,肌肉关节,重症支原体感染,-,肺外并发症（约,25%MPP,）,常发生在,起病,2d,至数周,对大环内酯类,耐药的,MP,感染更易有其他系统表现。,皮肤、粘膜损伤常见,皮肤受累的程度不一、表现多样，斑丘疹多见,重者表现为,Stevens-Jonhson syndrome,：粘膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。,心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎,可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（,2015,年版）,MPP,肺外并发症,血液系统：,常见：,自身免疫性溶血性贫血,血小板减少性紫癜,及,单核细胞增多症,、,噬血细胞综合征、,DIC,等。,肺、脑、脾脏等器官及外周动脉栓塞,神经系统,吉兰,-,巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水,等,消化系统,肝大和肝功能障碍，少数胰腺炎,其他：,肾小球肾炎和,IgA,肾病,、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、,关节炎及横纹肌溶解,等。,难治性,MPP-,治疗策略,治疗策略,早期、足疗程抗支原体治疗,重视支原体耐药,喹诺酮类（环丙）、四环素类。,确定是否混合感染，联用抗感染药物,（尤其是肺炎链球菌,）,抑制过强的免疫反应,糖皮质激素,MPP,急性期持续高热，病情发展迅速时及时使用，,肺部实范围越大、,CRP,越高，激素用量越大,丙球：使用激素体温不退，考虑使用,1g/kg/d,，,12,天,治疗策略,重视高凝状态的治疗，预防血管栓塞,对于,D,二聚体明显升高者（,5,以上,），即使没有栓塞的临床表现，也应给予小剂量低分子肝素抗凝治疗。,纤维支气管镜治疗,难治性,MPP,原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支气管炎、段支气管通气不良等。,支气管镜介入治疗时机早晚与疗效相关，早期行介入治疗可改善预后和减少并发症。,其他对症处理,重症支原体感染,-,抗感染方案,阿奇霉素,剂量：,10mg/kg.d,，,qd,疗程,轻症，,3,天,1,疗程,重症：连用,57,天，,4,天后给第,2,疗程,何时可以给静脉制剂,对婴儿，阿奇霉素的使用，尤其静脉制剂的使用应该慎重,红霉素的使用,支原体血症,6,月内婴儿衣原体的感染和百日咳综合征,停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现，不以肺部实变吸收、抗体阴性或,DNA,转阴为指征,耐药支原体感染的治疗,可以选择四环素类和喹诺酮类,四环素类：多西、米诺、替加环素（,8,岁以上）,喹诺酮类：环丙和莫西沙星（病情交代）,利福平？,糖皮质激素在重症,MPP,治疗中的作用,指征：难治性、重症,MP,感染、,ARDS,、肺外并发症（中枢、血液系统）,常规疗法,对于大多数重症和难治性,MPP,，常规剂量泼尼松龙,1-2mg/kg/d,，疗程,37,天,早期启动时机（,LDH,大于,300,）,量的问题（以下情况应考虑较大剂量,1020mg/kg.d,）,持续高热,大于,7,天，,CRP,大于,110mg/l,，中性粒细胞大于,0.78,，淋巴细胞小于,0.13,，,LDH,大于,478IU/L,，,铁蛋白大于,328g/l,。肺,CT,提示整叶以上均一致密实变影,-,常规剂量激素疗效不佳,高剂量疗法：冲击疗法,用于,危重症和常规剂量激素治疗无效的,MPP,。,甲基泼尼松龙,20-30mg/kg,，,3,天，以后逐渐减量,谢谢大家！,