研大考研肠结核及结核性腹膜炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠结核和结核性腹膜炎,(Intestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis),讲授目的和要求,掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断和防治原则,发病机制：,只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时发病,感染途径：主要经口感染；血行播散少见；腹腔内结核直接蔓延,肠结核,病理分型：,溃疡型感染菌量多、毒力大,增生型机体免疫状况良好，感染轻,混合型,常见部位及原因：,主要位于回盲部，其次升结肠、空肠、横结肠、降结肠,阑尾、十二指肠以及乙状结肠,原因：肠内容物停留时间长；回盲部淋巴组织丰富,临床表现,1,腹痛：右下腹,2,腹泻与便秘：溃疡型腹泻,增生型便秘,3,腹部包块,4,全身症状和肠外结核表现,诊断,实验室检查,1,贫血,2,ESR,增快,3,便检可有红、白细胞，,OB,阳性,4,结核菌素试验呈阳性,X,线检查,1 X,线钡影跳跃征：溃疡性肠结核,2,肠腔变窄，肠段缩短变形、回肠盲肠角度消失,溃疡,结肠镜检查,肠结核,呈环状，长径与长轴垂直,肠伤寒,溃疡呈椭圆形，长径与长轴平行,克罗恩病,纵行裂隙状,溃疡性结肠炎,位于黏膜和黏膜下层的浅表性溃疡,内镜下表现鉴别,1,Crohns,病,2,结肠癌,3,阿米巴或血吸虫性肉芽肿,4,淋巴瘤,鉴别诊断,治疗,休息与营养,抗结核治疗,手术治疗,完全性肠梗阻,急性肠穿孔,肠道大出血不能止血,诊断困难需要剖腹探查,结核性腹膜炎,由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年多见，女性,男性。男女比例为,1,：,2,。,二、病因和发病机制,继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起结核分枝杆菌感染腹膜。,感染途径：,1.,直接蔓延：是主要感染途径，常见有,肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核,等；,2.,血行播散。,三、病理,本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为黏连型。,在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。,因原发病灶与感染途径不同，及病理类型及机体反应性的不同，发病急缓不一，症状轻重不同。,一般起病缓慢，早期症状轻微，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无明显症状，有时腹腔手术或尸解时才发现。,四、临床表现,1.,全身症状：结核中毒症状。,低热或中度发热为主，,1/3,可有驰张热，少数稽留热。,高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或,伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者。,2.,腹痛：,腹痛由腹膜炎引起，常和活动性肠结核、肠系膜淋,巴结结核或盆腔结核有关。,肠梗阻时可有绞痛。,偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起。,3.,腹部触诊,腹部柔韧感：腹膜受到轻度刺激或有慢性炎症的一,种表现,4.,腹水,少量至中量的腹水,5.,腹部包块,常见于粘连型和干酪型,6.,腹泻,五、实验室及辅助检查,（一）血液检查：,腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。,病程长或病变活动者，可有轻至中度贫血。,血沉升快，提示病变活动。,PPD,试验强阳性有助于本病诊断。,（二）腹水检查：,性状草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，,少数可为血性，偶见乳糜性。,化验白细胞数,500*10,6,L,，,以淋巴细胞为主,SAAG11g/L,腹水葡萄糖,3.4mmol/L,，,PH7.35,提,示细菌感染,腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎。,腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。,漏出液,渗出液,外观,澄清,微混浊和脓性,淡黄色、浆液性,草黄、血性、乳糜性,比重,1.018,蛋白定性,阴性,阳性,蛋白定量,30 g/L,白细胞计数,500 10,6,/L,（三）,XRAY,：,发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。,胸片可发现肺结核、胸膜炎等，,腹平片可见到钙化影。,（四）腹腔镜诊断困难时,腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊。,广泛粘连者禁用腹腔镜检查,六,并发症,肠瘘干酪型,肠梗阻粘连型,七,鉴别诊断,1,以腹水为主要表现,恶性肿瘤、肝硬化腹水、其他,2,以腹部包块为主要表现,腹部肿瘤、克罗恩病,3,以发热为主要表现,感染、肿瘤、自身免疫性,4,以急腹症为主要表现,八,治疗,（一）,一般治疗：休息营养,（二）,抗结核治疗：早期、适量、联合、规,则、全程。,疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程,要长。,（三）对症治疗：放腹水,（四）手术治疗：,并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核治疗不能闭合的肠瘘时应手术治疗术后继续抗结核治疗,。,当诊断困难，与肿瘤及急腹症不能鉴别时，可剖腹探查,