主动脉夹层疾病护理查房课件

Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,主动脉夹层护理查房,主要,内容,疾病相关知识,病史汇报,整体护理,健康宣教,疾病相关知识,-,解剖学,疾病相关知识,-,主动脉夹层,定义,:,主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层。,疾病相关知识,分类,(,一,),：急性（,2W,）、慢性,(,2M,),、亚急性,(2W,T,2M,),。,(,二,),：近端：夹层累及左锁骨下动脉起源处以上的主动脉，而不管有无夹层累及左锁骨下动脉起源处以下的降主动脉。,远端：夹层仅累及左锁骨下动脉起源,处以下的主动脉，而无左锁骨下,动脉起源处以上的主动脉累及。,疾病相关知识,分类,DeBakey,分型：,型：夹层从近端主动脉（升主动脉或（和）弓）开始，累及大部分或整个主动脉。,型：夹层仅累及升主动脉。,型：夹层仅累及降主动脉（降胸主动脉或（和）降腹主动脉）。,A,型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。,B,型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉,DeBakey,分型：,疾病相关知识,病因,遗传性疾病,先天性心血管畸形,特发性主动脉中层退行性变,高血压,怀孕,损伤,主动脉粥样硬化,主动脉壁的炎症反应和感染,吸毒,疾病相关知识,发病机制,发病,基础,：主动脉壁中层结构的异常和,/,或不合乎生理的血压作用于主动脉壁。,发病途径,：,1,、内膜撕裂,2,、滋养血管的破裂,疾病相关知识,临床表现,症状：,疼痛：约见于,90,以上患者。疼痛描述为撕裂痛、切割痛等；疼痛的部位与夹层累及的部位相关；疼痛呈持续性。,休克：主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临终状态。,主动脉瓣返流症状：患者出现明显的左心功能不全的表现，是近端主动脉夹层的重要特征之一。,组织灌注不良症状：主动脉及其分支血管的阻塞，引起相应症状。,压迫症状：上腔静脉阻塞综合症，声音嘶哑等。,疾病相关知识,临床表现,体征：,脉搏：外周脉搏减弱（,60%,）。反应血管阻塞情况。,心脏体征：心动过速；心包摩擦音；心脏杂音。,胸部体征：呼吸音减弱，啰音。,腹部体征：腹膜炎体征，肾区的叩击痛。,神经系统体征：神志改变和局部神经定位,体征，甚至是脑死亡。,疾病相关知识,诊断,X,线胸片,心脏超声,CT,MRI,血管彩超：双下肢、颈部,疾病相关知识,治疗,非手术治疗：控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步扩张和破裂。,1,、止痛：杜冷丁、吗啡。,2,、降压：硝普钠微泵调节。,3,、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克,4,、镇静：安定、阿普唑仑,手术治疗：,传统外科手术；,腔内隔绝治疗。,病史汇报,一般资料：,床号：,57,床,姓名：陈宏斌,年龄：,51,岁,职业：工人,既往史：高血压、胆囊结石、胃穿孔手术、胆囊切除术,主诉：中上腹痛,20,小时。,病史汇报,现病史：201,7,.,5,.,16,:,患者,20,小时前突感中上腹痛，为持续性胀痛，就诊于我院急诊。,WBC14.07,*,109/L,中性粒细胞,80.7%,。中上腹,CT,平扫：肝脏钙化灶，胆囊切除术后改变，心电图提示：窦性心律，部分导联,ST-T,改变，予以抗感染解痉等治疗后未有好转，转入我科进一步治疗,入院诊断：腹痛待查：胆道感染？胃溃疡？,整体护理,护理评估,入院时神志清精神萎,T:36.7; P:,8,8,次,/,分；,R:21,次,/,分,Bp:180/110mmHg,Braden,评分：,16,分，存在跌倒坠床的风险,NRS,评分,3,分，自理能力评分,30,分，疼痛评分,6,分。,整体护理,护理评估,入院血压高，于硝苯地平,10mg,舌下含服，复测,BP:160/110mmHg,16:00,，行胸部,CT,平扫,+,全腹部,CT,增强危急值示：腹腔干、肝总动脉及其分支、脾动脉夹层。医嘱予心电监护，硝酸甘油组液持续以,20ug/min,泵入，嘱患者勿用力排便打喷嚏咳嗽等。,16:38,医嘱予下病重。,5-16 17:38BP:159/110mmHg,医嘱予调节硝酸甘油以,60ug/min,泵入，复测,140/102mmHg,19:00 159/102mmHg,调节为,80ug/min,泵入，复测,137/87mmHg,血压波动于,120-140/70-90mmHg,5-17,医嘱予改禁食为低盐低脂半流饮食，,5-18,停病重停监护，改测,BP,、,Pq4h,BP,波动于,120-150/80-100mmHg,p,波动于,60-70,次,/,分。,辅助检查,5-16,5-19,WBC,（*,109,）,14.07,13.65,中性粒细胞,80.7%,68.1%,分类,5-16,5-17,5-18,目前,饮食,禁食,低盐低脂半流饮食，稀饭烂面条，鱼汤，胃口好,睡眠,差,一般,间断入睡,好，,6-7h/d,大便,0,0,0,每天一次成形便,出量,14.6h1270ml,2250,入量,14.6h1223ml,2415,心理,紧张焦虑,配合治疗，情绪稳定,日期,自理缺陷,压疮风险,评估,护理措施,评估,护理措施,5-16,30,分,卧床休息，陪护，指导患者日常活动，帮助使用大便器,16,保证皮肤清洁干燥，皮肤护理，适时协助患者床上翻身，观察受压部位的皮肤,5-18,45,分,卧床休息，陪护一人，协助日常活动，床上使用便器,17,5-19,85,用物的摆放便于患者取用，适当给予帮助,22,目前,100,22,护理诊断：,疼痛：与血管撕裂有关。,潜在并发症：夹层破裂，脑疝。,生活不能自理：与疾病限制及右侧肢体偏瘫有关。,舒适的改变：与医源性限制有关。,恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关。,知识缺乏：知识来源受限。,整体护理,护理问题,疼痛：与血管撕裂有关。,日期,评估,护理措施,5-16,11:45,中上腹：,6,分,评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间,嘱患者绝对卧床休息，减少探视，减少干扰，安慰病人，稳定患者的情绪。,间苯三酚,80mg ivgtt,地佐辛,5mg im,5-16,18:00,中上腹：,6,分,5-17,17:00,头痛：,2,分,5-18,01:00,头痛：,6,分,地佐辛,5mg,im,目前,腹胀不适,心理安慰，少量多餐，汇报医生，继续观察,潜在并发症：夹层破裂，猝死。,护理目标：避免夹层破裂，猝死的发生。,护理评价：患者未有夹层破裂的情况出现。,护理措施：,1,、密切观察生命体征并详细记录危重病人护理单。,2,、备用至少一条静脉通路。,3,、减慢心率，控制在,60-70,次,/,分，必要时给予,受体阻滞剂减慢心率，控制心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉的激惹作用,4,控制血压，避免血压过高，遵医嘱进行调节,舒适的改变：与医源性限制有关。,护理目标：使患者生理、心理舒适需求得到满足。,护理评价：患者生理、心理需求得到基本满足。,护理措施：,1,、协助患者取舒适的体位。,2,、保持病室的安静，整洁。调节适宜的温度和湿度。,3,、保持床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。,4,、做好心理护理，减轻患者的心理负担。,恐惧、焦虑：与环境陌生，与家属分开，担心疾病愈后有关。,护理目标：患者恐惧、焦虑心理减轻。,护理评价：患者恐惧、焦虑心理有所减轻。,护理措施：,1,、心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。,2,、做好入院宣教,3,、保持病室安静，防止不良刺激。,4,、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利,疾病的控制。,5,、告知病人，手术正在积极准备中，指导病人配合治疗,和护理活动。并介绍同类手术成功事例。,6,、定期组织家属探视。,知识缺乏：知识来源受限。,护理目标：使患者了解主动脉夹层的相关知识。,护理评价：患者对主动脉夹层的相关知识有所了解。,护理措施：,1,、告知病人,/,家属保守疗法的重要性。,2,、向病人,/,家属解释手术治疗的必要性。,3,、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。,4,、告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。,健康宣教,嘱患者绝对卧床休息。,多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维的饮食，以保持大便通畅；鼓励患者食用芝麻油。,指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。,遵医嘱服药，控制血压。,指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。,谢谢观赏,主动脉夹层的超声学诊断,沈阳四院 心内科,姜镇,主动脉夹层（A,D,）,主动脉夹层(aortic dissection，AD)是起病急骤、进展迅 速、病死率高的急性主动脉疾病。AD始发于主动脉内膜和中层撕裂形成,内膜撕裂口,，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变,至,中层，将中层分离并形成夹层。,内膜撕裂口的存在是诊断AD的先决条件，漂浮内膜片是AD的主要特征。,主动脉夹层（A,D,）,目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是CT和MRI，但在以下一些情况下容易出现假阴性或假阳性诊断：,1)位于升主动脉内的夹层较小或夹层起始于主动脉弓部而不易被发现，容易被误诊为DeBakey型主动脉夹层；,2)假腔内完全血栓形成而使内膜片无法显示，容易与主动脉瘤伴附壁血栓形成相混淆；,3)一些伪影可产生类似内膜片的影像，可能导致误诊。,超声技术,1.,经胸对比增强超声心动图(CE,-TT,E),2.,实时经食管超声心动图(TEE),3.,血管内超声(IVUS),CE,-TT,E,优点：,简便、快速、重复性好、无创；,能即刻判断主动脉根部和近端主动脉、室壁运动及其血流动力学等，尤其对主动脉瓣反流程度的判断；,在手术治疗后的随访中，对于术后再发AD、假性动脉瘤形成、主动脉瓣关闭不全、左心功能监测等也有明显的价值。,CE,-TT,E,缺点：,由于气管、左主支气管，,CE,-TT,E,对升主动脉远段、近段主动脉弓及主动脉弓分支的检查受到限制，容易造成漏诊、误诊；,局限性，肥胖、胸廓畸形、肺气肿、支气管炎等因素，尤其是降主动脉胸段，容易造成降主动脉夹层的漏诊，出现分型错误；,经食道超声,从左心房的后方扫查心脏及大血管结构，克服了胸壁、肺组织等结构对超声波的反射。,由于AD患者病情危重，且TEE属于半有创性检查，多在麻醉状态下进行操作。,二维经食管超声心动图,三维经食管超声心动图,二维经食道超声,优点：,由于拥有良好的声窗条件，可以提供主动脉瓣环及瓣叶毁损程度、主动脉窦部及冠状动脉受累情况、撕裂口数目及位置、夹层累及范围、内脏动脉血供、主动脉对周围组织压迫效应及血流动力学变化等重要临床信息；,术中2D-TEE还能即刻评价AD累及主动脉根部术后是否存在冠状动脉吻合口漏，冠状动脉血流灌注情况；,二维经食道超声,缺点：,盲区：,因升主动脉上段、主动脉弓部与食管间有含气的气管相隔，,2D-,TEE很难同时显示主动脉弓的部分支血管受累情况。,由于大多数AD撕裂口的形状多呈椭圆形或不规则，2D,-,TEE只能显示内膜片呈线样断裂。,三维经食道超声,3D,-,TEE以其独特的三维重建能力和高分辨率，在对AD病变累及解剖结构的细化显示，有着显著的优势。,除了具有2D,-,TEE的上述诊断能力外,3D,-,TEE能清晰显示夹层内膜的三维形态走行及运动；,相比,2D-TEE,对于撕裂口的线样显示，3D-TEE能重建撕裂口的真实三维形态，有助于准确测量撕裂口参数。,3D,-,TEE还对AD术后持续存在的,假腔的形态,三维重建，有利于疗效的动态随访。,血管内超声,血管内超声(,I,VUS)显像是近年来出现的一项诊断技术，它不仅能显示血管腔，还能显示管壁包括结构、厚度和形态等的情况，不但丰富血管疾病的诊断学内容，而且提高对血管本身的解剖和生理变化的了解。,血管内超声,鉴别真假腔；,所有真腔的外侧壁都显示3层超声结构：高回声内层、低回声中层和高回声外层；假腔的外侧壁仅显示一高同声层。,对剥脱内膜片和内膜破口的检出率为100；,血管内超声,IVUS可诊断静态狭窄和动态狭窄等内脏动脉缺血的原因,主动脉夹层导致内脏动脉缺血的两种机制：,1)静态狭窄,夹层累及内脏动脉的开口。,可通过球囊扩张血管成形术和内脏动脉内支架术治疗。,2),动态狭窄,因假腔压力大于真腔而使内膜片凸向真腔并覆盖内脏动脉的开口。,可在IV,US,定位下行球囊开窗术或近端真腔人工血管内支架术来解决。,血管内超声,球囊开窗术,是改善内脏和下肢供血，在治疗因夹层引起的外周动脉缺血方面,仍是一有效的方法。,IVUS,在AD患者球囊开窗术中可准确定位穿刺部位，避免动脉壁损伤等并发症的发生。,血管内超声,支架术,可根据,IVUS,测得的内膜破口、主动脉直径正确选择支架尺寸，为内支架治疗的术前评估提供了重要参数；在操作过程中，可借助IVUS将内支架准确地释放于真腔内。,血管内超声,现状：,IVUS为创伤性的诊断技术且费用较高，应选择性采用。对于疑似主动脉夹层的患者，一般首选CT或MRI进行诊断。对需行外科治疗的患者必须明确内脏动脉与真假腔的关系，必要时可行,DSA,检查。如果造影仍不能确定，可选用IVUS。,总结,近年来超声新技术在AD的诊断和治疗中成为越来越重要的角色，其中CE,-TTE,和实时三维经食管超声在诊断AD方面各有自己独特的优缺点，而IVUS在球囊开窗术及腔内覆膜支架修复术等治疗AD方面有不可替代的优势。,谢谢,!,