重症病人的营养风险评分工具-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,PPT课件,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ICU,医源性营养不良,:,是改变的时候了,!,1,PPT课件,2,PPT课件,内容,定义医源性营养不良,复习有关优化能量和蛋白质摄入量的文献,列出评价,ICU,病人营养风险的关键变量,列出提高,ICU,营养足量摄入的策略,3,PPT课件,医疗相关营养不良,在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足,从营养治疗中受益和从医源性营养不良（摄入不足）中受影响的病人,4,PPT课件,优化重症病人蛋白质和能量摄入量？,建议早期,EN(,入,ICU,24-48hrs,内,),!,5,PPT课件,热量债增加和更差的临床结局相关,热量债和以下结局相关,:,ICU,时间,机械通气时间,并发症,病死率,EN,的热量摄入足量程度,Rubinson CCM 2004;Villet,Clin Nutr,2005;Dvir Clin Nutr 2006;Petros Clin Nutr 2006,热量债,6,PPT课件,2007,年,1,月,27,日进行的,ICU,营养治疗流行病学调查,5,大洲,158,个,ICU,中入组,2772,例病人,入组标准,-,预计,ICU,时间,72h,的机械通气成年病人,7,PPT课件,8,PPT课件,增加,EN,能量摄入对感染并发症的影响,Heyland Clinical Nutrition 2010,207,例,ICU,时间,72 hrs,病人观察,EN,摄入和感染关系的多中心前瞻性研究,for increase of 1000 cal/day,OR of infection at 28 days,9,PPT课件,重症病人增加能量摄入和生理功能的关系,(,使用,SF-36,量表,),谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心,RCT,研究,(REDOXS Study),首批,364,例病人,3,个月和,/,或,6,个月的,S,F 36,评分,for increase of 30 gram/day,OR of infection at 28 days,Heyland Unpublished Data,Model,*,Estimate(CI),P values,(A),增加的能量摄入,躯体功能,(PF)at 3 months,3.2(-1.0,7.3),P=0.14,躯体角色,(RP)at 3 months,4.2(-0.0,8.5),P=0.05,生理内容综合测量,(PCS)at 3 months,1.8(0.3,3.4),P=0.02,躯体功能,(PF)at 6 months,0.8(-3.6,5.1),P=0.73,躯体角色,(RP)at 6 months,2.0(-2.5,6.5),P=0.38,生理内容综合测量,(PCS)at 6 months,0.70(-1.0,2.4),P=0.41,10,PPT课件,Faisy BJN 2009;101:1079,机械通气,7,天病人,(,平均,ICU,时间,28,天,),对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响,11,PPT课件,12,天热量摄入,/,处方比例和,60,天医院病死率的相关性,Heyland CCM 2011,优化比例,=,80-85%,12,PPT课件,更充足,(,更早,),更好,!,营养给得越合理,病人恢复得越好,13,PPT课件,14,PPT课件,Rice et al.JAMA 2012;307,早期微量,vs.,全量肠内喂养对于急性肺损伤病人,EDEN,随机研究,15,PPT课件,Rice et al.JAMA 2012;307,仍然没有测量生理功能,!,早期微量,vs.,全量肠内喂养对于急性肺损伤病人,EDEN,随机研究,16,PPT课件,Rice et al.JAMA 2012;307,入组了筛选病人的,12%,早期微量,vs.,全量肠内喂养对于急性肺损伤病人,EDEN,随机研究,17,PPT课件,早期微量,vs.,全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人,平均年龄,52,岁,更少的合并症,平均,BMI 29-30,全部,24,小时喂养,(,早期,EN,的优势,),平均研究干预时间,5,天,对于住院时间短的年轻、健壮、超重的病人而言没有效果,!,18,PPT课件,ICU,病人不是千篇一律的,我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗,?,19,PPT课件,我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益,?,20,PPT课件,营养状态,微量元素水平,-,免疫指标,-,肌肉重量,饥饿,Acute,经口摄入减少,入,ICU,之前的住院时间,慢性,Chronic,最近的体重减少,BMI?,炎症,急性,IL-6,CRP,PCT,慢性,合并症,一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型,21,PPT课件,重症病人的营养风险评分工具,(NUTRIC Score),的开发,何时调整年龄,APACHE II,和序贯器官衰竭评,(SOFA),营养风险因素对临床结局有什么影响,?,598,例病人的多组织数据库,历史经口摄入和体重减少仅仅出现在,171,例病人上,结局,:28,天无机械通气天数和病死率,Heyland Critical Care 2011,15:R28,22,PPT课件,重症病人的营养风险评分工具,(NUTRIC Score),的开发,变量,范围,分数,年龄,50,0,50-=75,2,APACHE II,15,0,15-=28,3,SOFA,6,0,6-=10,2,合并症数量,0-1,0,2+,1,入,ICU,前的住院天数,0-1,0,1+,1,IL6,0-250 ml,保持喂养,加胃肠动力药,每四小时评估一次,250 ml,以,25ml/h,喂养,每四小时评估一次,2009 Canadian CPGs ,“,应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略,.”,31,PPT课件,肠内喂养方案对肠内营养输注的影响,:,多中心观察的结果,入,ICU,后开始,EN,的时间,方案组的,41.2,h,vs,非方案组的,57.1,h,使用胃肠动力药方案组,61.3%vs,非方案组,49.0%,Heyland JPEN 2010,P0.05,P0.05,32,PPT课件,我们能做得更好吗,?,让你进入困境的同一想法是不会让你走去的,!,33,PPT课件,Daren K.Heyland,Professor of Medicine,Queens University,Kingston General Hospital,Kingston,ON Canada,重症病人通过肠内途径的强化蛋白,-,能量提供：,The PEP uP,方案,34,PPT课件,基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择,在选择的病人中,我们立刻按照目标速率开始,EN,而不是,25 ml/hr.,我们以,24,小时,EN,总量作为目标而不是每小时速度，并给护士一定的余地调节每小时速度来达到,24h,总量,.,以半要素开始,过渡到多聚物,耐受更高的,GRV(,胃内残余量,),阈值,(300 ml or more),胃肠动力药和蛋白补充立即开始,重症病人通过肠内途径的强化蛋白,-,能量提供：,The PEP uP,方案的效用,一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养,35,PPT课件,重症病人通过肠内途径的强化蛋白,-,能量提供：,The PEP uP,方案的效用,Day 1,Day 2,Day 3,Day 4,Day 5,Day 6,Day 7,Total,P-value,0.08,0.0003,0.10,0.19,0.48,0.18,0.11,0.0001,来自,EN,的能量摄入,/,处方比例,(,未使用方案,vs.,使用方案对于全量喂养,),Heyland Crit Care 2010,36,PPT课件,对呼吸机相关肺炎的影响,Updated 2011,小肠,vs.,胃喂养,:,荟萃分析,将,EN,好处最大化风险最小化的其他策略,37,PPT课件,如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？,加或不加,PN,是个问题！,医疗相关营养不良,38,PPT课件,临床操作指南是怎么说的？,如果,EN,使用,7-10,天仍不能满足能量需要，可考虑开始,PN,加拿大,美国,如果,EN,禁忌或不耐受，预计在,3,天内不能满足正常的营养需求的所有患者，应该在,24-48,小时内接受,PN,治疗,对于危重症准备使用,EN,的患者，我们建议,PN,不要和,EN,同时开始使用。对那些能耐受,EN,的患者则无建议。具体还要根据病人情况决定,欧洲,Clinical Nutrition 2009,McClave JPEN 2009;33:277,39,PPT课件,早期,vs.,晚期肠外营养在危重成人病人,4620,例重症病人,随机分为早期,PN,组,接受,20%,糖,20 ml/hr,然后第三天开始,PN,和晚期,PN,组,5%,糖,IV,然后第,8,天开始,PN,所有病人给予标准,EN,并给与严格的血糖控制,Cesaer NEJM 2011,结果,:,晚期,PN,和以下结局相关,从,ICU,和医院更早出院的可能性增加,6.3%,更短的,Shorter ICU,时间,(3 vs 4 days),更少的感染,(22.8 vs 26.2%),病死率没有差别,40,PPT课件,早期,vs.,晚期肠外营养在危重成人病人,?,数据的适应性,没有人在开始几天给如此多的糖,没有人采取严格的血糖控制,所选病人恰当,?,大部分是,(90%),外科病人,(,主要是心脏外科,60%),ICU,时间短,(3-4 days),低的病死率,(8%ICU,11%hospital),超过,70%,的病人体重正常或者轻微超重,Not an indictment of PN,早期,PN,组仅仅接受平均,1-2,天,PN,晚期,PN,组,仅仅,接受,PN,Cesaer NEJM 2011,41,PPT课件,如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？,加,TPN,或不加,TPN,是个问题,!,个性化分析决定,开始,PN,前将,EN,输注最大化,高风险病例早期使用,42,PPT课件,是,YES,72h,时是否达到目标热量的,80%,否,NO,没有问题,Anticipated Long Stay?,是,否,用胃肠动力药和小肠喂养最大化,EN,是,YES,96h,时能否耐受,EN,?,否,NO,补充,PN,？,24-48h,内开始,PEP UP,方案,高风险,?,继续,!,43,PPT课件,ICU,病人,BMI,35,按照以下分层,:,中心,BMI,内科,vs,外科,44,P