脊柱转移癌PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊柱转移性肿瘤,临床研究现状与进展,1,脊柱转移性肿瘤现状,脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性肿瘤,检测手段的进步,早期发现率明显提高,外科干预日益成为本病重要治疗手段,综合治疗水平日益提高,2,脊柱转移性肿瘤流行病学,转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏，,居第,3,位,胸椎,为多见，其次为腰椎、颈椎,40%,以上死于恶性肿瘤病人发生脊椎转移,转移的主要途径为,血行,，少数为淋巴道,3,常见脊椎转移的恶性肿瘤,乳腺癌、肺癌、前列腺癌,宫颈癌、肾癌、甲状腺癌,肝癌，胃癌、直肠癌等,乳腺癌、肺癌，前列腺癌最为多见,4,脊柱转移癌发生机理,Recklinghausen,等,(1885),首先,提出,循环动力学说,脊柱血窦内缓慢流动的血液为血行播散的癌细胞提供了滞留与生长的场所。,Paget,等,(1989),提出,“种子与土壤”学说,转移癌只有在适宜于其生长的环境中才能生长，而脊柱则提供了这一环境,5,目前认为两者相互补充,正常脊椎静脉系统为无瓣静脉丛,有交通支与上、下腔静脉联系,脊椎静脉系统内血流缓慢，甚至可停滞或逆流。癌细胞进入大循环容易在脊椎停留,癌细胞进入循环后，可超越肝、肺等脏器或直接从肝、肺肿瘤达到脊椎，形成脊椎转移癌,6,奇静脉,Batson,静脉丛,腰段,7,脊椎骨属于红骨髓，具造血功能，血管丰富,血流速度具有多样性,红骨髓本身特殊的血管显微解剖结构为肿瘤细胞生长提供适宜的环境,侵袭转移过程波及多个环节,受多种细胞因子调控,脊柱转移癌发生机理,8,肿瘤侵袭转移过程,脊柱转移形成,蛋白水解酶产生,细胞移行,肿瘤细胞移行,血管侵袭,粘附远处内皮细胞,向血管外侵袭,微转移灶形成,原发肿瘤细胞,有限增殖,产生血管生成因子,细胞移行,血管生成,肿瘤生长,9,脊柱转移癌临床表现,疼痛,是最常见的症状,70%,病人,以脊柱疼痛为主要发病特征,早期疼痛较轻，呈间歇性 变为持续性,凡患有恶性肿瘤者,应高度怀疑脊椎转移,全身症状,原发癌症状和恶液质症状,常有贫血、消瘦、低热、乏力等,10,脊柱转移癌临床表现,病理性骨折,椎体压缩性骨折，此时疼痛加剧，,可出现截瘫等。,神经压迫症状,常很快出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状,根性神经痛、感觉可减退、肌力减弱至瘫痪，常伴有括约肌功能障碍,11,实验室检查,生化标志物,作用,反映骨代谢早期改变的生化标志物,与影像学手段如,ECT,的结合使用,有助于提高骨转移的早期诊断率,溶骨性标志物还可用于双磷酸盐,治疗骨转移的疗效评价,骨性标志物的特异性还有待于,进一步临床验证,12,骨代谢改变骨性标志物,溶骨性标志物,成骨性标志物,血清,血清,ICTP,，,CTX,骨钙素,尿,TALP,尿钙,BALP,羟基脯氨酸,PICP,PINP,吡啉啶、脱氧吡啉啶,NTX,CTX,ICTP,：,I,型胶原,C,末端（,C-telopeptide of collagen I,）,;CTX:1,链,C,末端（,C-telopeptide of an 1 chain,）,;TALP:,总碱性磷酸酶；,BALP,：骨碱性磷酸酶；,PICP,：前胶原,C,末端前肽（,procollagen I carboxy-terminal propeptide,）,;PINP:,前胶原,N,末端前肽（,procollagen I N-terminal propeptide,）；,Pyr:,吡啉啶,D-Pyr NTX,：螺旋结构,N,末端肽（,N- telopeptide to helix domain,）,13,肿瘤标志物：,根据原发肿瘤的不同可有一些不同的肿瘤相关标志物,如,CEA,、,PSA,、,CA199,、,CA120,等,血红蛋白降低,血沉增快,血红细胞减少，血白细胞计数略升高,血浆蛋白下降，白蛋白与球蛋白倒置,14,影像学,X,线表现,大约有,30,50%,病人出现,X,线改变以前椎体就有破坏,轻微的椎体破坏，,X,线片不能显示，如果,X,线片显示椎体有破坏现象，椎体大概已有,30%,以上被破坏,15,16,脊椎转移瘤,x,线片表现,溶骨性型,:,典型的,X,线特征是,呈现不规则的不伴有反应性骨形成的溶骨影像,。如,:,直肠癌、结肠癌,椎弓根的破坏,95%,以上是转移性肿瘤，称为椎弓根阳性,成骨型,:,主要见于四肢长管骨,混合型,:,混合型多于成骨型，,此型在溶骨性破坏中有时见到少量新生骨，新生骨质极不均匀,前列腺癌,17,18,CT,及,CTM,（,CT,脊髓造影）,优点,:,可明确骨皮质及小梁的微小破坏，进一步,了解转移瘤的范围、部位及邻近组织关系,为,手术前作好准备及选择入路,切除肿瘤，提供依据,19,MRI,检查,MRI,的敏感性可以和同位素骨扫描相媲美了解,从矢状面,转移瘤的上界与下界及脊髓压迫,情况,为诊断占位性病变的良恶性方面提供较为可靠依据,局灶性溶骨性,病变在,T1,加权上表现为低信号,在,T2,加权上表现为高信号,局灶性硬化病变,在,T1,和,T2,加权上均表现为低信号,20,21,核素骨扫描（,ECT,）,检测椎体骨转移灶局部代谢改变时,非常敏感，,诊断价值较大,核素扫描阳性时，异常骨至少占正常骨的,510%,应注意到肿瘤侵袭、创伤和感染均可产生反应性新骨形成，在,ECT,上表现为异常浓聚,常用如锶,-85m,，锶,-87m,，锝,-99m,等,22,23,PET(,正电子发射计算机断层成像,),机理,以微量放射性,正电子核素,注入人体,正电子核素经过衰减,发出正电子与周围组织中的负电子结合产生湮没辐射,形成一对能量相同,方向相反的光子,并被探头所探测,经过数字化成像,获得三维图像,PET,所用的正电子核素大多是构成人体的基本元素或其类似物，如,C,、,N,、,O,、,F,等，其标记物则多是人体生理物质，如葡萄糖、氨基酸、神经介质等,24,PET,特点,:,与,CT,、,MRI,不同，,PET,显像是在,分子水平上,反映人体生理或病理变化，是,一种代谢功能显像,能在形态学变化之前发现代谢或功能异常。,因此对于脊柱转移性肿瘤中，一般手段难以发现的微小原发灶，,PET,具有重要意义。但目前其价格仍较昂贵。,25,病理检查,确定性诊断,大体观：大多数为灰白色或暗红色，可有出血或坏死、质脆弱，肿瘤一般无明显界限可穿破骨皮质到软组织中,镜下观：,多系腺癌，,若无原发癌的证据，单独根据转移的肿瘤细胞很难判断来源，有,少数分化比较好的转移癌，可以识别其组织来源，如,甲状腺癌、肝细胞癌,等,26,脊柱转移性肿瘤,外科治疗,27,脊柱肿瘤手术治疗的进展,内固定的进步使脊柱肿瘤外科治疗发生了重大变革，,术后稳定性重建得以保障,与术前放疗、化疗及,DSA,介入治疗相配合，,使转移瘤,整体切除率,明显上升,由既往的单纯行姑息性治疗演变为对相应病人采取姑息性治疗及,肿瘤整体切除,的不同治疗方式,28,脊柱转移性肿瘤外科手术治疗的目标,恢复或保留充分的神经功能,缓解疼痛,确保即时的或永久的脊柱稳定,29,手术时机,Taneichi,等,(1997),研究表明应在椎体发生塌陷前期手术,行减压即刻重建稳定功能,T1T10,造成椎体病理性骨折的危险因素主要为肿瘤累及椎体的程度，其中,肋椎关节受累是重要因素,，当转移灶限于椎体时累及椎体,5060%,易发生椎体塌陷,T11,、,T12,及腰椎,则最重要因素是,肿瘤累及椎体的程度,，转移灶累及椎体占,3540%,将发生椎体塌陷，其次为椎弓根受累。,30,Harrington5,型分类,一型,:,无严重神经损害,二型,:,累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳,三型,:,重要的神经功能损害,四型,:,椎体塌陷、疼痛，无明显神经功能损害,五型,:,椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害,31,型患者可行,非手术治疗,化疗、激素治疗和放疗,型,患者,根据具体情况,若脊髓受压并且肿瘤对放疗不敏感或则可行,手术治疗,和型,患者可行,手术治疗,Harrington,治疗原则,32,Tomita,等脊柱转移肿瘤的评分系统,由,3,种预后因素组成 包括：,原发肿瘤病理分级 ：,生长缓慢,1,分,中度,2,分，,生长迅速,4,分, 脏器转移情况：,可治疗,2,分,不可治疗,4,分,骨转移情况：,单发或孤立,1,分,多发,2,分,每例累计总分,33,Tomita,脊柱转移肿瘤的评分系统,预后因素,预后评分,治疗,目标,外科,策略,评分,原发肿瘤,内脏转移,骨转移,2,长期局部控制,广泛或边缘切除,3,4,中期局部控制,边缘或病灶内切除,1,生长,缓慢,单发或孤立,5,6,短期局部控制,姑息治疗,7,2,中度,生长,可治疗,多发,8,晚期治疗,支持治疗,9,4,生长快速,不可治疗,10,34,生存期长,，需长期局部控制（评分为,2,3,分），,行,广泛切除或边缘切除,生存期中等,，需中期局部控制（评分为,4,5,分）：,行边缘或病灶内切除,生存期短,，仅需短期局部控制（评分,6,7,分）：,行姑息性手术治疗,终末期（,8,10,分）：仅行非手术支持治疗,手术治疗策略依据和治疗目标,35,作者以此评分系统进行前瞻性研究，治疗,61,例病人，其中,52,例行手术治疗病人中,43,例（,83%,）获得成功的椎体转移灶的局部控制。,这一治疗评分系统不单纯从外科治疗出发决定病人的治疗选择，而是立足于,肿瘤治疗的综合治疗概念,决定病人的治疗方式。,36,脊柱转移瘤的放射治疗,根据放疗的方式可分为：,外放射,内放射,根据放疗的时机可分为：,术前放疗,术后放疗,37,放射治疗主要目的,局部治疗椎体转移肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞,缓解疼痛，防治病理性骨折,约,60,80%,放疗后其疼痛缓解,缩小瘤体，即术前治疗为手术准备，,一般总剂量在,50OORad,左右,38,英国,Bone Pain Tarial Working Party,对有疼痛症状的骨转移病人进行随机分组研究，表明,8Gy,单次照射组,疼痛缓解率,78%,，完全缓解率,57%,，,疼痛复发率,34%,；,多次分割照射,（,20Gy/5,次或,30 Gy/10,次）组分别为疼痛缓解率,78%,，完全缓解率,58%,，疼痛复发率,30%,39,目前认为单次,8Gy,照射,安全有效,更为方便,费用较低,应成为治疗骨转移癌的首选,40,脊柱转移性肿瘤,综合治疗,41,激素治疗,皮质类固醇,作用,减轻脊髓水肿，保护神经功能，防治截瘫,对于淋巴瘤、精原细胞瘤及尤文氏瘤有较为显著的治疗作用,研究表明以皮质类固醇单剂治疗髓外淋巴瘤可发现明显肿瘤负荷减小,42,激素治疗,内分泌治疗,乳腺癌,绝经后和激素受体阳性,激素治疗更有意义,药物：三苯氧胺、氨鲁米特、孕激素及芳香化酶抑制剂,前列腺癌,包括睾丸切除术、雌激素类药物,雄激素阻断类药物可用于二线内分泌治疗，,主要有尼鲁米特、氟硝基丁酰胺等,43,脊柱转移性肿瘤化疗,主要作用,1,、对化疗敏感的肿瘤可作为一线治疗方案，根治性化疗，治愈肿瘤,2,、消灭局部或远处的微小转移灶,44,目前化疗的方向,多药联合,以控制细胞周期中各期的瘤细胞，减少耐药,使用病人可耐受的最大,剂量强度,新辅助化疗,缓解化疗药物,毒副作用,降低肿瘤的,耐药性,靶向细胞毒性,药物的研制,45,常用化疗方案,恶性淋巴瘤,：,CHOP,、,MOPP,、,CVP,骨髓瘤,：,MP,、,BCP,神经母细胞瘤,：,OPEC,成骨肉瘤,：,HD-MTX-CFR,、,DDP,乳腺癌转移,：,CAF,、,ACMF,肺癌转移,：,CAP,、,EAP,、,TAXOL,胃肠转移癌,：,FC,、,MFC,、,FAP,前列腺癌转移,：,CAF,、,VIP,、,AMF,46,双磷酸盐的作用,抵制羟基磷灰石的溶解,抑制破骨细胞活性,抑制破骨细胞成熟,直接作用于破骨细胞诱导其丧失功能,诱导破骨细胞凋亡,常用药物,骨膦、博宁、阿可达,骨溶解抑制剂,47,抗转移治疗,脊柱转移癌形成过程涉及到多个环节包括：,同质型细胞粘附与细胞粘附,蛋白溶解酶的产生与细胞外基质相互作用,异质型细胞粘附及瘤细胞运动,肿瘤新生血管形成等,涉及到多种细胞因子之间的相互作用,48,抗肿瘤新生血管形成,是目前研究的热点之一,抑制新生血管的生成可使肿瘤细胞进入休眠状态并诱导凋亡,研究表明，刺激肿瘤内皮细胞生长的因子有多种，包括血管内皮细胞生长因子（,VEGF,）、表皮生长因子（,EGF,）、转化生长因子（,TGF-,，,TGF-,）和肿瘤坏死因子等（,TNF-,）,Angiostatin,和,Endostatin,是迄今为止动物实验中抗肿瘤血管生成最有效的药物。目前这两种血管生成抑制剂已进入临床验证阶段,49,细胞外基质的降解,基质金属蛋白酶（,MMPs,）及其抑制物（,TIMPs,）,的相互作用在肿瘤的侵袭及转移过程具有重要作用,多项研究表明在动物体内实验中，上调,TIMPs,活性可抑制肿瘤的侵袭与转移能力,目前已合成一系列人工,MMPs,合成抑制剂，多为广谱的,MMPs,抑制物,如,Batimastat,（,BB94,）和,marimastat,50,前景与展望,随着,检测手段的进步,，脊柱转移性肿瘤的早期发现率已显著提高,外科治疗、放射治疗及其他综合治疗,方面都取得了一定的进步,外科治疗,由既往较为消极的姑息治疗，正转变为较为积极的,合理的肿瘤切除和脊柱功能重建,51,前景与展望,随着对,转移机理,的进一步认识，越来越多的抗转移药物研制并应用于临床,脊柱转移性肿瘤的治疗强调,联合多种手段的综合治疗,确信脊柱转移肿瘤诊断和治疗将会不断取得新的进展！,52,愿大家共同致力于脊柱肿瘤的治疗,!,谢 谢,53,