小儿腹腔感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿腹腔感染的抗菌药物治疗,内容提要,腹腔感染的分类,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染抗菌药物的应用,小儿患者的抗菌药物应用,腹腔感染,腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）,急性弥漫性腹膜炎,急性局限性腹膜炎,腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,肠袢间脓肿,细菌性腹膜炎分类,原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：多发生于39岁儿童，女童稍多，常患有较严重慢性疾病,继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏死性肠炎,第三型腹膜炎,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎,复杂腹腔感染,严重腹腔感染,以感染获得地点划分,社区获得性腹腔感染,医院获得性腹腔感染,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜炎）经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状复发，迁延不愈,特点:,属医院获得性感染,临床（包括探查）难得发现明确感染灶,多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，念珠菌,可能与肠道菌群易位有关,复杂腹腔感染(cIAI),单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶，仅需预防性使用抗菌药物,复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感染,外科处理不能完全清除感染源，需使用抗感染药物进一步治疗,严重腹腔感染,伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染,脓毒症（Sepsis）感染+SIRS,实践证明：,SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性,脓毒症诊断（SIRS,感染）过于简单、笼统,有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准,脓毒症=,感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数,I,ntensive Care Med,2003,29:530-538,脓毒症诊断参数,项 目,内 容,一般表现,发热（38.8)或低温（90/min；呼吸频率.30/min；意识状态改变,炎症参数,白细胞计数12.0,10,9,/L，或0.10；C-反应蛋白升高（正常上限5mg/L)；降钙素原（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml),血流动力学参数,低血压（收缩压40mmHg）,平均动脉压3.5L/min/m,2,）；氧摄取率下降（混合静脉血氧饱和度70%）,组织灌注参数,毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；高乳酸血症（3mmol/L),代谢参数,高糖血症（血糖7.7mmol/L而无糖尿病史）,器官功能障碍参数,低氧血症（PaCO,2,/FiO,2,300)；急性少尿（0.5ml/h 超过 2 h)；血小板计数下降（60s）；高胆红素血症（总胆红素70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音,严重脓毒症,（severe sepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近,感染性低血压,（septic hypotension)特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压90mmHg或较原来水平低40mmHg以上,感染性休克,（septic shock)是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，或应用血管活性药物或正性肌力药物,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔,多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药,多为轻中度腹腔感染,如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染,可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染,可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌,腹腔感染的分类,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染抗菌药物的应用,小儿患者的抗菌药物应用,复苏（必要时）,处理感染源,基本手段是手术切除,坏死组织清创，通畅引流,穿刺引流（感染灶局限）,应用抗菌药物,营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染的分类,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染抗菌药物的应用,小儿患者的抗菌药物应用,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属），肠球菌,远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌如脆弱类杆菌渐多,阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌,非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进展中也占有重要地位,原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌20%，厌氧菌极少,用药时机,一旦诊断腹腔感染,，应,立即开始,抗菌药物治疗，不可犹豫观望,起始治疗的,及时性,与,恰当性,同样重要，对预后影响极大,尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据,恰当起始治疗的标准,培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感,没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G,-,肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）,用药剂量要足够,社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗,轻、中度腹腔感染,头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟等）,头孢4代（头孢吡肟）,青霉素类（哌拉西林）,联合用药：,均可加用甲硝唑,原发性腹膜炎：头孢3代（头孢噻肟，头孢曲松）,社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗,重度腹腔感染,单一用药：,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦,碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南,联合用药：,头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲哨唑,单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）,高危病人起始经验治疗策略,高危病人的识别：,感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者,策略：,贯彻“,全面覆盖，重拳出击，一步到位,”的方针；不宜常规逐步升级,经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行,降阶梯治疗,(De-escalation Therapy),参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用口服制剂代替静脉给药,能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药,疗程,腹腔感染症状完全消除,体温正常3天,WBC正常,胃肠道功能恢复,在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物,CT或B超寻找残余或第二感染灶,了解体液细菌培养与药敏结果,医院获得性腹腔感染,发生于腹部手术后,程度多属中重度,致病菌多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌,专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染,目标性治疗,取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物，不可单纯对号入座,克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL所致；避免单纯使用3代头孢，可使用添加,-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺酶类，如,头孢哌酮/舒巴坦,阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部3代头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用4代头孢,腹腔感染的分类,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染抗菌药物的应用,小儿患者的抗菌药物应用,新生儿患者抗菌药物的应用,避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应用指证时，必须进行血药浓度监测,避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类，磺胺类,主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类，需减量使用,应按日龄选择用药剂量,新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量,头孢噻肟 50mg/kg q812h,头孢曲松 2550mg/kg q24h,头孢吡肟 3050mg/kg q12h,头孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h,哌拉西林 100mg/kg q812h,哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q812h,氨曲南 30mg/kg q68h,亚胺培南 25mg/kg q812h,美罗培南 20mg/kg q8h,克林霉素 5mg/kg q8h,甲硝唑 7.5mg/kg q12h,小儿患者抗菌药物的应用,尽量避免使用耳、肾毒性大的氨基糖苷类和万古霉素、去万古霉素；确需使用时，要严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测,四环素类不可用于8岁以下小儿,喹诺酮类避免用于18岁以下未成年人,儿童腹腔感染抗菌药物静滴剂量,头孢噻肟 50mg/kg q8h,头孢曲松 50mg/kg q24h,头孢吡肟 50mg/kg q8h,头孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h,哌拉西林 100mg/kg q68h,哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q68h,氨曲南 30mg/kg q6h,亚胺培南 1525mg/kg q6h,美罗培南 2040mg/kg q8h,克林霉素 7.5mg/kg q68h,甲硝唑 7.5mg/kg q612h,谢谢,