急性心肌梗死心电

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死心电图2009,辽宁医学院附属一院心研所,刘 仁 光,心肌梗死再定义与新理念,主要内容,推荐心肌梗死全球统一定义,（,2007 AHA/ACC/ESC/WHF,专家共识）,二,.,学习心肌梗死心电图新理念,（,2009 AHA/ACCF/HRS,科学声明）,定义和分类,2,诊断新标准,3,生物标志物,4,核心与问题,6,提出和推荐,1,心电图标准,5,一、心肌梗死全球统一再定义,2007年10月,Circalation、JACC和Eurupean Heart Journal、,AHA、ACC、ESC,和,WHF,专家共识文件,心肌梗死的再定义,2008年10月,中华心血管病杂志发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）,推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,1、再定义的提出与推荐,定义,临床有心肌缺血并有心肌坏死证据,分类,1型,自发,性MI（原发冠脉事件）,2型,继发,于缺血的MI（需O,2,或供O,2,）,3型,突发,未预料的心脏死亡,4型 PCI相关的MI（A.B）,5型 CABG相关的MI,适用临床，有指导意义,2、心肌梗死的定义与分类,1.,【1】,【1/4】,诊断标准,2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）,3.PCI术生物标志物3倍上限,4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造,5.有AMI的病理学发现,1项缺血证据：,症状新缺血ECG（ST或LBBB）,新Q波影像,标志物,（上限,）,3、AMI诊断标准（符合下列之一）,首选:肌钙蛋白（T或I）,：,至少1次正常上限,（首次,、69h后，必要1224h）,次选: CK-MB,：,至少1次正常上限,（首次,、69h后，必要1224h）,再梗死,:,再次出现症状，检测较前升高20,且正常上限（ 即测、36h复测）,4、AMI生物标志物选择与标准,心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等,急性和慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜病,肥厚型心肌病,快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞,心尖部气球样变综合征,心肌损伤导致横纹肌溶解,肺栓塞、严重的肺动脉高压,肾衰竭,急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血,侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）,药物中毒或毒素,危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症,烧伤，特别是影响到30的体表面积时,过度劳累,表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高,两个,相邻导联,新出现的,在,J点的,ST,V,2,V,3,0.2mV,（女0.15mV）其他导联0.1mV,ST段,ST段,两个,相邻导联,新出现,的,缺血型ST,0.05mV,两个,相邻以,R为主,导联,新出现,T波倒置0.1mV,注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除,影响因素：假阳性（10种）、假阴性,5、MI早期心电图改变标准,（表现：T、ST、R、一过Q）,T（）,假阳性,过早复极,LBBB,Brugada综合征,心包/心肌炎,肺栓塞,蛛网膜下腔出血,代谢紊乱（如高钾血症）,J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线,导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法,胆囊炎,假阴性,心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高,起搏节律,LBBB,表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区,1,V,2,-V,3,导联：,Q0.02s,2,I、II、avL、avF、V,4-6,:,Q0.03s,且0.1mV,3,V,1,-V,2,导联：,R/S1,R,0.04s,伴正向T,(无阻滞),（多个或成组出现，意义更大）,【MI坏死心电图改变】,（新出现异常Q波标准）,ST段再次抬高（相邻两个导联）0.1mV,新出现病理Q波,特别是伴缺血症状20min,应想到再梗诊断,【再MI心电图改变】,（注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂）,PCI ：（术中、术后）,同自发AMI（标志物3倍）,CABG： 新出现病理Q波或LBBB,（标志物5倍）,【冠脉重建治疗有意义的心电图改变】,核心,：,突出肌钙蛋白的作用更精确诊断,特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI）,强调心肌缺血的证据,症状、心电图、影像改变,体现,标测物检测和影像技术进展的诊断作用,肯定,ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分,6、核心和注意问题,注意问题,心肌梗死不包括,:,机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白 ）,客观原因未测标记物:,有明确缺血存活心肌丧失,如影像改变,，,结合临床可考虑诊断,AMI初23h内:,肌钙蛋白尚无升高,心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,6、核心和注意问题,ST段改变重要性,2,ST段改变新理念,3,ST段改变新标准,4,LBBB合并AMI,6,科学声明与要点,1,ST向量判断IRA,5,二、急性缺血/梗死心电图新理念,1、科学声明与要点,2009年,Circulation, 和,JACC,发表,：,AHA/ACC/HRS,科学声明,：,“心电图标准化与解析建议”,（分6部分）：,（心电图及技术、诊断术语、室内阻滞、心室复极、,心室肥大、急性缺血/梗死）,要点,（6）,重新审定：,特征性T波、ST段、QRS改变标准。,重点讨论：,早期ST段改变,及缺血后T波改变、慢性期,QRS改变。,2、ST段改变重要性,是AMI早期心肌缺血损伤表现,指出：,两个或两个以上相邻导联ST段改变上限,可作为诊断依据。,是AMI早期分型、指导治疗依据,分为：,“ST段抬高型”（再灌注治疗）“非ST段抬,高型”。,是AMI定位和相关动脉分析依据,3、ST段改变新理念,（1）ST段抬高和压低的相关性,梗死外膜面（aVL）相对（背离）导联（III）,注意：,与程度：受电极与缺血区距离影响,两导联轴背离程度有关,（aVLIII、II）,无相对性：无背离导联,（V3V6）,或电压过低,受非缺血ST改变影响,（室内阻滞、心室肥大）,注意与非缺血性ST抬高、压低的鉴别,3、ST段改变新理念,（2） 解剖学相邻导联,是指按照解剖部位相邻的两个以上导联,胸导：,V1V6是从右前左侧解剖顺序,肢导：,I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合,建议：,改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序,（Cabrera排列方式，瑞典已应用25年）,Cabrera排列方式,4、ST段改变新标准,强调：,ST段偏移,测量点为J点,导联、性别,和,年龄,的影响,（正常V2，V3导联J点最高，男女）,AHA/ACCF/HRS 新标准,Circulation 和JACC,（2009年）,ST段改变标准：,（,性别、年龄、导联影响）,男,女,ST ： V,2-3,0.2mv,（40岁内0.25mv),0.15mv,其它 0.1mv,同,V,3R-4R,0.05mv,（30岁内0.1mv),0.05mv,V,7-9,0.05mv 0.05mv,ST： V,2-3,0.05mv,0.05mv,其它 0.1mv 0.1mv,注：,红色表示与07年再定义标准有新改变,5、ST空间向量分析IRA,建议：,开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA,（1）I、aVL、V1V4导联ST，III、aVF、II导联ST,提示：,LAD近段病变,致,广泛前壁AMI（缺血）,（2）V3V6导联ST段，III、aVF、II导联无 ST,提示：,LAD中远段病变,致,前壁AMI（缺血）,（3）II、III、aVF的ST段，I、aVL导联SI,提示：,RCA远段病变,致,下壁AMI（缺血）,（4）如同时伴V3R、V4R导联ST,提示：,RCA近段病变,致,右室+下壁AMI（缺血）,（5）8个或8个以上导联ST0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST,应想到：缺血原因为,多支,或,左主干,病变,6、LBBB并AMI中ST段标准,QRS主波： ST段 0.1mv,QRS主波：ST段 0.1mv,（V1-V3） ST段 0.5mv,（结合临床、动态变化、心肌标志物）,上述AHA/ACCF/HRS标准建议国家学会已在组织解读和学习,特异性高,同向性改变 敏感性低,死亡率高,非同向性 均低,结 语,应用心肌梗死再定义，学习,ECG,诊断新标准；,ECG,仍是,AMI,诊断最重要、最常用的检查方法；,加强对,AMI,心电图复杂性认识,（不典型、掩盖、鉴别）；,关注再灌注治疗对心电图的影响,（有效、损伤）；,重视,AMI,早期,ECG,，有助早期诊断、指导治疗。,谢 谢！,辽宁医学院,