肾脏疾病中激素的合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肾脏疾病中激素的合理应用,【,培训目标,】,1.,了解糖皮质激素的作用和种类。,2.,了解糖皮质激素的不良反应。,3.,掌握糖皮质激素在常见肾病中的应用。,糖皮质激素的作用,糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等药理作用。,糖皮质激素的种类和临床选择,糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。,短效：生物半衰期,6 12h,，如可的松、氢化可的松；,中效：生物半衰期,12 36h,，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；,长效：生物半衰期,48 72h,，如地塞米松、倍他米松。,长期大量应用时的不良反应,1.,类肾上腺皮质功能亢进综合征,2.,诱发或加重感染,3.,消化系统并发症：诱发或加剧溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔,4.,诱发心血管系统并发症：如高血压和动脉粥样硬化,5.,骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、影响生长发育、自发性骨折、孕妇可致畸胎等,6.,兴奋中枢：可诱发精神病或癫痫,糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用,一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。需密切评估疗效、不良反应，根据病情及时调整治疗方案。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,1,）微小病变性肾病,(MCD),MCD,又称为脂性肾病，糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好。但随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下降趋势。,对儿童,MCD-NS,，推荐泼尼松（龙）口服,60mg/d(,不超过,80 mg/d),或甲泼尼龙,48 mg/d,，治疗,4 6,周后（,90%,的患者尿蛋白可以转阴），剂量调整为隔日泼尼松（龙）,40mg/,，或甲泼尼龙,32 mg/,，标准疗程是,8,周，但停药后易复发，可适当延长维持治疗用药时间。隔日疗法治疗,4,周后，每月减少隔日治疗剂量的,25%,，总疗程,6,个月以上，可降低复发率。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,1,）微小病变性肾病,(MCD),成人近,25%,的肾病综合征（,NS,）患者为,MCD,，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激素治疗。治疗起始剂量以泼尼松（龙）,1mg/kg/d,（最大剂量不超过,80mg/d,）或甲泼尼龙,0.8mg/kg/d,。多数患者于足量激素治疗,8,周获得缓解，如足量激素治疗,8,周未获得完全缓解时，排除可逆因素和合并症后，可适当延长足量激素治疗至,12 16,周，但需注意防治副作用。完全缓解,2,周后开始减量，每,2,周减去原剂量的,5, 10,。并以每日或隔日,5 10mg,或甲泼尼龙,4 8mg,，维持相当长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于,4-6,个月。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,2,）局灶性节段性肾小球硬化（,FSG,）,对于表现为,FSG-NS,患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变性肾病，但维持治疗时间需酌情延长。单纯激素治疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率不高，成人中位完全缓解时间为,3-4,个月。对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,3,）膜性肾病（,MN,）,MN,多发生于成年人。单用激素治疗常常无效或疗效不好，应联合使用免疫抑制剂。一般主张表现为严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）,0.5 1mg/kg/d,或甲泼尼龙,0.4 0.8mg/kg/d,，如治疗获得完全或部分缓解，则激素酌情减量并维持，总疗程至少,6 12,月。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,4,）膜增生性肾小球肾炎 （,MPGN,）,膜增生性肾小球肾炎，又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗原发性膜增生性肾小球肾炎的疗效不肯定，目前也无较为统一的治疗方案。糖皮质激素治疗可能对改善,I,型,MPGN,患者的肾功能有效，尤其对儿童。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,5,）,IgA,肾病,原发性,IgA,肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理检查和临床情况选择适当治疗方法，强调糖皮质激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。,24h,尿蛋白定量小于,1.0g,的患者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效。,24 h,尿蛋白定量介于,1.0g 3.5 g,，如肾功能正常时，可应用糖皮质激素；如肾功能减退，肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。糖皮质激素用法为：泼尼松,(,龙,) 0.5 1.0mg/kg/d,或甲泼尼龙,0.4 0.8mg/kg/d,，持续给药,6 8,周后逐渐减量，减至每日或隔日,5 10mg,时维持。总疗程为,6,个月或根据患者情况适当延长。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,5,）,IgA,肾病,尿蛋白定量,3.5g/24h,，临床表现为肾病综合征、病理表现轻微者，治疗同,MCD,。若病理提示严重的肾小球硬化及间质纤维化，则糖皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明显减少，则根据病情及时减量并停药。,临床表现为急进性肾炎，肾脏病理提示为,IgA,肾病,-,新月体肾炎类型的，治疗同急进性肾炎，需用甲泼尼龙冲击治疗。甲泼尼龙,0.5 1g/d,冲击,3,天，根据病情可重复,l 2,个疗程，然后予泼尼松（龙）,0.6 1.0mg/kg,或甲泼尼龙,0.5 0.8mg/kg,口服治疗，疗程同上。,临床表现为单纯性镜下血尿，不建议激素治疗。,肾功能检查明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变，不建议激素治疗。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,6,）急进性肾小球肾炎（,RPGN,）,又称新月体性肾小球肾炎（,CrGN,），必须根据肾活检分型治疗。根据免疫病理分为三型，各型有不同的病因。,I,型：抗肾小球基膜抗体（,GBM,）型。足量糖皮质激素（泼尼松（龙）每日,1mg/kg,或甲泼尼龙每日,0.8mg/kg,），或先给予甲泼尼龙,1.0g/d(,或每日,30mg/kg)3,天，可根据病情重复使用甲泼尼龙冲击，然后给予足量糖皮质激素治疗，联合其它免疫抑制剂。根据病情决定维持治疗时间。同时可进行血浆置换或免疫吸附治疗。,II,型：免疫复合物型。可见于,IgA,肾病、链球菌感染后肾炎，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，具体用法参见,I,型新月体肾炎。,III,型：少免疫复合型。具体情况参照系统性血管炎。,肾小球疾病原发性肾小球疾病,（,7,） 其它,急性链球菌感染后肾炎,(,除病理表现为,II,型新月体肾炎外,),一般不用激素治疗。,肾小球疾病继发性肾小球疾病,（,1,）狼疮性肾炎,(LN),提倡个体化的治疗方案。以肾脏病理活检为主要的治疗依据。需要定期评价治疗效果，单一激素口服治疗可能效果不佳，必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。,I,型、,II,型：对于尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂。,III,型和,IV,型：糖皮质激素为基本治疗药物，可根据病情联合使用其它免疫抑制剂。治疗分为诱导治疗和维持治疗。前者主要处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂；后者为一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复发、保护肾功能，小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应。,肾小球疾病继发性肾小球疾病,（,1,）狼疮性肾炎,(LN),轻至中度,III,型,LN,：病理表现为轻至中度的局灶节段性系膜增生，累及的肾小球少，没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性病变。可给予泼尼松（龙）,1mg/kg/d,或甲泼尼龙每日,0.8mg/kg/d,口服，共,4 8,周。如反应良好，可于,6,个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）,5 10mg,或甲泼尼龙,4-8mg,维持。如对糖皮质激素抵抗，可加用免疫抑制剂。,重度,III,型,LN,：有严重的节段性病变，有袢坏死及新月体形成，治疗同,IV,型,LN,。,IV,型,LN,：可给予泼尼松（龙）,1mg/kg/d,或甲泼尼龙,0.8mg/kg/d ,需要联合使用免疫抑制剂。有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗。,（,a,）临床表现为快速进展性肾炎综合征；,（,b,）肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；,肾小球疾病继发性肾小球疾病,（,1,）狼疮性肾炎,(LN),（,c,）严重血细胞减少（系统性红斑狼疮所致）、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。具体用法为甲泼尼龙,0.5 1.0g/d,静脉滴注，连续,3,天为一疗程，必要时重复。冲击治疗后予泼尼松（龙）,0.5 1mg/kg/d,或甲泼尼龙,0.4 0.8mg/kg/d,。,4 8,周后逐渐减量至每日或隔日泼尼松（龙）,5 10mg,或甲泼尼龙,4 8mg,维持。,V,型,LN,：单纯,V,型,LN,给予每日泼尼松（龙）,1mg/kg,或甲泼尼龙,0.8mg/kg,，共,8,周。有反应者,3 4,月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）,5 10mg,或甲泼尼龙,4 8mg,。疗效不佳时应加用免疫抑制剂。此型一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗。,VI,型,LN,：肾小球硬化型。一般不使用激素治疗。如有,LN,以外的,SLE,活动可用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。,肾小球疾病继发性肾小球疾病,（,2,） 系统性血管炎,绝大多数成人少免疫复合物性系统性小血管炎与,ANCA,相关，累及肾脏，表现为,III,型即少免疫复合物新月体肾炎。,足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日,1mg/kg,，或甲泼尼龙每日,0.8mg/kg,）治疗,4 8,周后逐渐减量，一般于,6,个月后减量至每日或隔日泼尼松（龙）,5 15mg,或甲泼尼龙,4 12mg,维持治疗，同时合用免疫抑制剂，总疗程一般不少于,12,个月，必要时可延长维持治疗时间。对重症患者可应用甲泼尼龙冲击,(500mg/d,，连续应用,3 5,天,),治疗，并给予血浆置换或免疫吸附治疗。,肾小管,-,间质疾病,急性间质性肾炎（,AIN,）,（,1,）特发性急性间质性肾炎,可给予泼尼松,(,龙,)1mg/kg/d,或甲泼尼龙,0.8mg/kg/d,，,2 4,周病情好转后逐渐减量和维持治疗，部分患者治疗,4 6,周可以停药，一些继发于系统性疾病者需根据病情决定维持治疗时间。如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。,肾小管,-,间质疾病,急性间质性肾炎（,AIN,）,（,2,）药物过敏性急性间质性肾炎,首先应停用可疑药物，对于出现明显肾功能损伤者，伴肾间质炎症细胞明显浸润时，可给予泼尼松,(,龙,)0.5 1mg/kg/d,或甲泼尼龙,0.4 0.8mg/kg/d,治疗，,2 4,周病情好转后逐渐减量，一般总疗程,1 4,个月。明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗。如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。,肾小管,-,间质疾病,慢性间质性肾炎（,AIN,）,根据不同病因、病情给予相应治疗，少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者，可考虑激素治疗。,