与专家谈体会：血管活性药物的应用(丽水)(精品)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,与专家谈体会：,血管活性药物在脓毒性休克中的应用,诸暨市中医院重症医学科,张赟华,临床病例,患者，男性，,72,岁，农民。因上腹痛,1,天，呼吸困难,2,小时，晕厥,1,次。于,2012,年,2,月,10,日上午急诊入院收住我科。,患者有高血压病史,20,余年，糖尿病史,10,年，,5,年前胆囊切除，,3,年前胆管切开取石手术史。,查体,神志淡漠，,T38.5,、,P130,次,/,分、,R35,次,/,分、,BP68/40mmHg,，,SpO,2,92%,（,FiO,2,0.4,）,颈静脉不充盈，两肺呼吸音清，未闻及啰音，,HR 130,次,/,分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，右上腹手术疤痕，双下肢不肿，肢端冷，舌淡苔白，脉微欲绝。,辅助检查,血气：,PH7.13,PO,2,72mmHg,PCO,2,22.2mmHg,乳酸,8.9mmol/L,钾,2.6mmol/L,钠,137mmol/L,氯,101mmol/L,血糖,4.5mmol/L,；,血常规：,WBC33.1K/UL,中性,91.2%,HCT40.4%,PLT119K/UL,CRP200.1mg/L,；,尿常规：酮体（阴性）；,血生化：,总胆红素,109.2umol/L,直接胆红素,74.7umol/L,ALT266U/L,AST375U/L,肌酐,291umol/L,血淀粉酶,404U/L,；,脑利钠肽,6747pg/ml,CK-MB27.25ug/L,TNT382.7ng/L,；,胸片：未见明显异常；,心电图：窦性心动过速,ST-T,改变；,B,超：胆总管中段,2.5*1.2cm,强回声，胆总管上段内径,1.5cm,。,诊断,急性化脓性梗阻性胆管炎,感染性休克,胆囊切除、胆总管切开取石术后,呼吸衰竭,肾功能不全,心功能不全,糖尿病,高血压病,APACHE,评分,39,分,SOFA,评分,14,分,即时处理（,1h,内）,血流动力学监测：有创血压，中心静脉压（,CVP2mmHg,、,S,CV,O,2,52%,）,上、下肢外周血培养,液体复苏,气管插管、机械通气,泰能,0.5 Q6h,抗感染治疗,甲强龙,40mg,静注,外科会诊,应用血管活性药物,多巴胺,20ug/kg/min,泵注,?,去甲肾上腺素,3ug/kg/min,（,180ug/min,）泵注,垂体后叶素,2.4u/h,泵注,复苏,6h,液体总入量,5500ml,其中晶体液,4500ml,代血浆,1000ml,；,血乳酸：,4.0mmol/L,PH7.30,6h,乳酸清除率,49%,EGDT,目标：,MAP90mmHg,（,65mmHg,）,CVP16mmHg,（,8mmHg,12mmHg,）,S,CV,O,2,82.9%,（,70%,）,尿量,200ml/h,（,0.5ml/kg/h,）,调整血管活性药物,停用垂体后叶素,多巴胺,10ug/kg/min,泵注,去甲肾上腺素,1.7ug/kg/min,（,102ug/min,）泵注,复苏,24h,意识：咪唑安定镇静，,Ramsay3,分；,气管插管、机械通气，,PC,模式：,RR12,次,/,分、,PC20cmH,2,O,、,PEEP5cmH,2,O,、,FiO,2,=40%,，,VT550ML,、,RR,总,20,次,/,分、,SpO,2,=99%,；,血气分析：,PH7.41,PO,2,139mmHg,PCO,2,26.3mmHg,乳酸,1.6mmol/L,钾,3.6mmol/L,钠,140mmol/L,氯,111mmol/L,血糖,10.5mmol/L,Hct31.1%,；,HR90,次,/,分，,ABP125/75mmHg,，,CVP15mmHg,；,总入量：,9350ml,，尿量,4500ml,；,肾功能：肌酐,204umol/L,；,肝功能：总胆红素,42.6umol/L,直接胆红素,26.8umol/L,ALT295U/L,AST103U/L,。,S,CV,O,2,79.2%,心超：,EF68%,血管活性药物调整,停多巴胺？,去甲肾上腺素,0.8ug/kg/min,（,48ug/min,）泵注,后续治疗,呼吸功能支持,容量管理,继续应用泰能抗感染治疗,应用小剂量糖皮质激素,肠外营养支持,血糖控制,继续应用去甲肾上腺素,150ug/min,中医辨证,辨证分型：阳气暴脱证,回阳救逆，益气固本。应用参附注射液静脉滴注，回逆汤加减鼻饲。,2,月,13,日血培养,上肢血：大肠埃希菌（,ESBL+,）,下肢血：大肠埃希菌（,ESBL+,）,2,月,15,日上腹部,CT,胆总管多发结石伴肝内胆管及胆总管中上段扩张,2,月,15,日,血常规：,WBC15.2K/UL,中性,75.1%,HCT38.7%,PLT86K/UL,CRP69.1mg/L,。,2,月,15,日,血生化：总胆红素,33.0umol/L,直接胆红素,13.8umol/L,ALT79U/L,AST24U/L,肌酐,118umol/L,血淀粉酶,276U/L,。,转归,2,月,16,日上午脱机拔管（入院第,7,天）,2,月,17,日停用去甲肾上腺素（入院第,8,天）,2,月,18,日转肝胆外科病房,2,月,27,日行胆总管切开取石、胆道镜探查、,T,管外引流术,3,月,16,日痊愈出院,体会,1,适当的容量管理是脓毒症休克患者循环功能支持治疗的基础。在,CVP,、,MAP,、,S,CV,O,2,、血乳酸等常规监测的基础上，应用,Swan-,Ganz,导管、,Picco,监测有助于我们更好地把握患者的血流动力学状态。,但更重要的是，我们要,动态地评价,患者对,容量的反应性,（血压增高、心率减慢、尿量增多）及,耐受性,（有无血管内容量过负荷的证据，如：,CVP,的明显上升、氧合下降、呼吸困难加重、肺部啰音增多、气道分泌物增加等）。,体会,2,脓毒性休克首选升压药物为去甲肾上腺素或多巴胺（,2008 sepsis,指南）。,有作者认为：对于有少尿和（或）肾功能不全的脓毒性休克患者，应用,DA,可能是较好的选择，而对于有快速型心律失常或组织缺氧严重的脓毒性休克患者,NE,可能是更好的选择。,NA,提升和维持,MAP,最为有效、可一定程度增加心排血量、改善脓毒症休克患者肾脏的灌注、致心律失常的副作用很弱，应用,NA,常常为脓毒症休克患者最合理的选择（,2012 sepsis1B,强推荐）。,多巴胺,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴胺或多巴酚丁胺,休会,3,肾上腺素和血管加压素作为去甲肾上腺素或多巴胺升压效果不理想时的替代药物。,体会,4,关注,2010,严重脓毒症与感染性休克中西医结合治疗指南,，进行临床实践与科研创新。,谢 谢,Thanks,