脑出血病人护理查房1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血病人的护理,平房区医院内科,王海霞,脑出血概念,脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中,20,30,，本病好发于,50,65,岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。,入院后给予绝对卧床休息、脱水降颅压、降血糖、氧疗、物理降温、营养脑细胞、补液支持治疗等，并加强对意识、瞳孔、呼吸、心率的观察，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,入院后治疗,病因,：高血压并发细小动脉硬化,颅内动脉瘤,脑动静脉畸形,其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症（,Moyamoya,病）、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。,2.,病因和发病机制,:,发病机制,基础病变：高血压和脑血管病变,外加因素：用力和情绪改变,发病机制（续）,脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少,高,BP,脑小,A,硬化脂肪玻璃样变微,A,瘤破裂出血,大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导,二、临床表现,多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在,170/110 mmHg,（）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大,丘脑出血,4,.实验室及其他检查,1,白细胞增高,2,蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。,3,头部,CT,、,MRI,检查可早期发现脑出血的部位、,范围和出血量。,4,脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。,5.,诊断要点,50,岁以上有高血压史的病人,活动时突然发病,迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征,CT,检查,（高密度灶）,可明确诊断。,6.,治疗要点,急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。,1.,调控血压急性期一般不应用降压药物降血压,2.,控制脑水肿,20%,甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮质激素慎用。,四、治疗,1.,保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高,30,度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。,2.,保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量,500 ml,计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压,5,12 cmH02,，防止低钠血症，以免加重脑水肿,四、治疗,3.,控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在,48 h,达高峰，维持,3,5 d,后逐渐消退，可持续,2,3 w,或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：,（,1,）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。,（,2,）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。,（,3,）脱水剂：快速静滴,20,甘露醇,125 ml,，每,6,8 h,一次，也可使用,10,甘油果糖,500 ml,静滴，或加速尿,20,40 mg,交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂,20,人血白蛋白。,四、治疗,4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。,5.手术治疗。,护理评估,1,病史评估,起病情况：起病方式、速度及诱因。,病后主要症状,治疗与用药情况,既往史和个人史,心理,-,精神,-,社会状况（病人、家属及照顾者）,2,身体评估,意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，,BP,、,P,、,R,、,T,、脑膜刺激征等。,护理评估,意识状态的评估,意识,状态,语言刺,激反应,痛刺激,反应,生理,反应,大小便,自理,配合,检查,嗜睡,醒后灵敏,灵敏,正常,能,能,昏睡,迟钝,不灵敏,正常,不能,尚能,浅昏迷,无,迟钝,正常,不能,不能,昏迷,无,无防御,减弱,不能,不能,深昏迷,无,无,无,不能,不能,护理评估,Glasgow coma scale,评分法,睁眼反应,语言反应,运动反应,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,疼痛定位,5,刺痛睁眼,2,吐词不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,有音无语,2,四肢屈曲,3,无反应,1,四肢伸直,2,无反应,1,护理评估,瞳孔的观察,:,瞳孔的大小,瞳孔的形状,瞳孔光反应,两侧瞳孔是否相等,护理评估,3,实验室及其他检查,血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。,腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。,头部,CT,检查是否存在高密度灶。,常用护理诊断/问题,急性意识障碍,潜在并发症：脑疝,潜在并发症：上消化道出血,常见护理问题,常见护理问题包括：生活自理缺陷；肢体活动障碍；语言沟通障碍；有发生褥疮的危险；有误吸的危险；清理呼吸道无效；舒适的改变：头痛；潜在并发症-脑疝；潜在并发症-上消化道出血；便秘；（11,）大小便失禁。,护理目标,病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚,不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施,病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症,护理措施及依据,1,急性意识障碍,(1),休息与安全：,急性期绝对卧床休息，,可抬高床头,15,30,，,以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。,护理措施及依据（续）,(2),生活护理：,营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病,3,天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。,协助翻身,协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等,保持大便通畅和肢体功能位置,护理措施及依据,（续）,(3),保持呼吸道通畅,：,侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。,(4),病情监测,：,意识、瞳孔、,T,、,P,、,R,、,BP,、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。,护理措施及依据,（续）,2,潜在并发症,脑疝,评估有无,脑疝的先兆表现,：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、,BP,升高、,P,减慢、,R,不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。,配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。,护理措施及依据,（续）,3,潜在并发症,上消化道出血,观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。,心理支持,:,解释、安慰，保持安静，保证休息,饮食护理,:,防止损伤胃粘膜，禁食等,用药护理,便秘,护理措施,增加病人食物中的纤维素含量：,介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。,了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。,开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。,给予充分的液体：,根据病情，每天饮水,15002000ml,。,早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。,排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。,不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。,每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。,非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。,遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。,向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。,大小便失禁,护理措施,出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。,保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。,提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。,准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。,建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。,必要时指导病人选择合适的便失禁器具。,遵医嘱使用体外接尿管,-,假性导尿或留置导尿管。,观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。,躯体移动障碍,护理措施：,1,保持病人舒适体位。,2,翻身拍背，每,2,小时,1,次。,3,做好生活护理。口腔护理每天,2,次；抹澡夏季每天,2,次，冬季每天,1,次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。,4,躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。,5,保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天,3,次。,6,补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。,自理缺陷,护理措施：,1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。,2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。,3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。,4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。,5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。,6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。,语言沟通障碍,护理措施：,1,热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。,2,耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。,3,气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。,4,文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。,5,对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。,重点评价：病人能否有效交流。,脑组织灌注量不足,护理措施：,1,病人静卧，全麻清醒后取抬高床头,15-30,度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。,2,高流量输氧，保持呼吸道通畅。,3,吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。,4,监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。,5,监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每小时,1,次，出现异常，及时报告医师处理。,6,视病情调节输液速度，准确记录,24,小时出入水量。,7,保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。,8,遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。,9,避免引起颅内压升高的护理活动（参见,颅内肿瘤病人标准护理计划,中的相关内容）。,清理呼吸道低效,护理措施：,1,鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。,2,保持病室清洁、维持室温,18-22,度、湿度,50%-60%,，避免空气干燥。,3,密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时,1,次。,4,监测体温每,4,小时,1,次。,5,保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。,（,1,）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。,（,2,）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。