支气管哮喘诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作或加剧。多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,本病属中医的,“哮喘”、“哮症”等范畴。,病因病机,1,、西医病因、发病机制及病理,一、病因：本病的病因复杂，受遗传和环境的双重因素影响。,遗传因素,环境因素,二、发病机制：气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。,免疫因素：本病患儿都存在由免疫介质、淋巴细胞、嗜酸细胞和肥大细胞参与的气道黏膜病理改变过程。,神经、精神因素：,肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，同时,a,肾上腺素能神经的反应性增加可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌物增多，促进哮喘发作。,气道炎症：与哮喘症状发展的关系,细胞因子,IgE,肥大细胞,嗜酸细胞,+,过敏原,炎症介质,上皮损伤,刺激神经,肿胀,分泌粘液,气道平滑肌收缩,吸入,过敏原,Antigen,Presenting and,T-cells,哮 喘,气道,表面,Global Initiative for Asthma,三、病理生理：,哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症，其特征表现：支气管黏膜及黏膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；杯状上皮细胞和黏膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成黏液栓；气道平滑肌增厚和收缩。,急性支气管痉挛,气道壁炎性肿胀,黏液栓形成,气道重塑,上皮损伤,P Jeffery,in:Asthma,Academic Press 1998,基底膜增厚,平滑肌肥厚,哮喘患者的气道重塑,:,非完全可逆性疾病,管腔,上皮下胶原,平滑肌,Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.,哮喘时的平滑肌肥大,哮喘的病理生理学（表）,平滑肌功能异常,症状,/,哮喘恶化,支气管痉挛,气道高反应性,过度增生,炎性介质释放,炎性细胞渗出,/,活化,粘膜水肿,细胞增生,上皮损伤,基底膜增厚,气道炎症,基本肺功能改变：,阻塞性通气功能障碍、可逆性,2,、,中医病因病机,哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，导致痰饮留伏于肺窍；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等）。其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。,临床表现,典型表现 咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。,咳嗽变异性哮喘 儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。,辅助检查,胸部,X,线检查,血常规,肺功能测定：可确定是否有气流受阻；在支气管扩张剂使用前后测定可确定支气管收缩的可逆性；在哮喘加重时，可判断气流梗阻程度及其对治疗反应。,FEV,1,/FVC(,一秒用力呼气容积,/,用力肺活量,),正常值：成人,75%,，儿童,85%,。凡低于,70%75%,提示气流受限。呼气分流速（,PEF,）指肺在最大充满状下，用力呼气时所产生的最大流速。正常气道的直径在,24,小时中是有变化的，但变异率小于,20%,。若日间变异率,20%,、使用支气管扩张剂后增加,20%,可以诊断为支气管哮喘。,PEF,变异率,=(,最高,PEF-,最低,PEF),1/2(最高PEF+最低PEF)100%,皮肤试验,血清特异性,IgE,的测定,血气分析,辅助检查,肺功能：,FEV,1,%,FRC,小气道阻力增加,胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影,外周血：,EOS,、,IgE,过敏原皮试,血气：,PaO,2,、后期,PaCO,2,、,PH,正常胸片,哮 喘,1.,年龄,3,岁，喘息发作大于,/,等于,3,次；,2.,发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；,3.,具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；,4.,父母有哮喘病等过敏史；,5.,除外其他引起喘息的疾病。,6.,喘息一到二次，持续时间,2,周以上，对抗哮喘治疗有效,婴幼儿哮喘诊断标准,儿童哮喘诊断标准,1.,反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.,症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。,*支气管激发试验或运动试验阳性；,*支气管扩张试验阳性；,*最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,以上。,5.,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,咳嗽变异性哮喘,(CVA),诊断标准,1.,咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于,1,月，常在夜间和,(,或,),清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效。,2.,支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断,3.,有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断,4.,气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断,5.,痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常,6.,除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA,1998,鉴别诊断,毛细支管炎,喘息性支气管炎,支气管淋巴结结核,呼吸道异物,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，,status asthmaticus,）。,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,哮喘长期管理严重度分级,症状,夜间症状,PEF,四级,严重持续,连续有症状体力活动受限,频繁,30%,三级,中度持续,每日有症状每日应用,b,2,激动剂发作时影响活动,1,次,/,周,预计值的,60%,30%,二级,轻度持续,=1,次,/,周,但,2,次,/,月,预计值的,80%,变异率,20-30%,一级,间歇发作,1,次,/,周发作间歇,=,预计值的,80%PEF,正常,变异率,50ml),用药量大，浓度低,颗粒大小无选择性,病人耐受性差,3,、中医治疗,发作期,（,1,）辨证论治,寒性哮喘,症候 咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈黏沫状，形寒无汗，面色晦涩带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑。,治法,:,温肺散寒，化痰定喘,方药：小青龙汤合三子养亲汤,热性哮喘,症候 咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄腻，脉象滑数。,治法 清热化痰，止咳定喘。,方药：麻杏石甘汤或定喘汤加减,虚实夹杂,症候 病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌淡，苔白或腻，脉细弱。,治法：降气化痰，补肾纳气。,方药：射干麻黄汤合都气丸加减,缓解期,肺气虚弱,症候 面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，舌质淡，苔薄，脉细无力,治法 补肺固表,方药：玉屏风散加减,肾虚不纳,症候 面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细无力,治法 补肾固本,方药：金匮肾气丸加减,脾气虚弱,症候 面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脉缓无力,治法 健脾化痰,六君子汤加减,（,2,）中药成药：小青龙口服液，用于寒性哮喘。每次,10ml,，每日,2,次口服,（,3,）针灸疗法,（,4,）推拿疗法,（,5,）中药外治法,预防与调护,1.,避免接触过敏原。如花粉、油漆、虾、蟹等致敏物质,2.,注意气候变化，冬季外出防止受寒，要预防外感诱发哮喘。,3.,加强自我管理教育，将防治哮喘的知识教给患儿家长及家属，调动他们的抗病积极性，更好地配合治疗和预防。,小结：哮喘是小儿慢性气道变态反应性疾病，诊断依据与鉴别诊断需掌握、熟悉，治疗治则为长期、持续、规范、个体化治疗，中医分急性期、缓解期，分证论治需掌握分型、治法及代表方。,思考题：,何谓哮喘，其发病机理是什么？,复习题：,哮喘的诊断标准是什么？中医分型、治法及代表方各是什么？,