健康保险健康保险的困局与出路66页

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利剑营销文化传播有限公司 中国最全的保险营销资料交流平台,健康保险的困局与出路,1,课程大纲,中国商业健康保险的困局,我国商业健康保险打破困局的突破口,（1）,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,2,一、中国商业健康保险的困局,尽管中国的商业健康保险已今非昔比，并仍保持着较高的发展速度，但亦无庸讳言，商业健康保险的发展仍处于多重困局之中。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,3,困局之一：政策峡谷,中国商业保险的最大困境莫过于各种政策的限制，商业健康保险几乎是在政策峡谷中艰难前行。,当商业保险公司意识到了经济发展、国民健康意识提高和社会健康保障不足这三大背景之下商业健康保险的巨大潜力，并将有限的资源配置到商业健康保险领域之后，却发现，商业健康保险的业务发展空间却非常狭窄，欲在商业健康保险市场上有所作为竟十分困难。,4,首先，很多地方的社会医疗保险管理部门利用政策的模糊性将补充医疗保险纳入了社保管理体系，严重挤压了商业健康保险的生存空间。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,5,国务院1998年颁布的,关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,规定：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。”,同时还规定：“超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。,6,实际上，在这样的规定下，,补充医疗保险经营主体的界定是非常模糊的。,其实践结果是，绝大多数地区的社会医疗保险管理部门都将补充医疗保险纳入了基本医疗保险的管理体系，并以强制或半强制的方式推出，而不是交由商业保险公司经营。对于具有税收优惠的补充医疗保险，各地的社保机构大多以自办自营方式为主，不容商业保险公司置喙。商业保险公司能做的仅仅是与社保机构合作，并几乎完全受制于社保机构。而一些社保部门比较开明的地区，则看到了商业保险公司的效率优势并充分加以利用，或将补充医疗保险整体转包商业保险公司经营，或委托商业保险提供管理服务。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,7,在商业保险公司充分竞争现有42家寿险公司、35家财产险公司和4家专业健康保险公司在经营健康保险业务，而社保部门在一个地区资源独占的状态下，商业保险公司的谈判能力和盈利能力是非常有限的。比如，即使是在社保部门和商业保险公司达到了“合作共赢”的厦门市，太平洋人寿在此业务中能达到“收支平衡略有结余”就已经是相当不错了。太平洋苦撑下来无非是希望通过这项业务推动其他业务的发展。即便如此，其他保险公司还是竞相压价，希望取而代之，以致投标价低廉到了与太保打了若干年交道的社保部门都猜不透保险公司的成本区究竟在哪里的程度。,8,既然最大的一块被社保占去了，商业保险公司就被挤到了一个非常狭小的地带，而这个地带荆棘丛生，主要包括四小块：,9,第一，社会医疗保险的个人自付部分。其中，起付标准以下个人自付部分的承保和理赔成本很高，道德风险和逆向选择难以控制；而超封顶线部分的空间很小，因为基本医疗保险加上社保的补充医疗保险本身的保障水平就已经不低了。,第二，社会统筹医疗保险不保的特殊药品和服务诊疗项目如健康体检护理费用、急救车费、高科技移植手术、特需病房等、医疗服务设施和非指定医疗机构。这一块的保险费率高、管理难、范围窄，其客户主要是富裕人群，空间有限。,第三，社保不能提供的收入补贴型和护理津贴型保险。这一领域竞争激烈，且较高的费率和较低的保障额度大大抑制了保险需求。,第四、社保未覆盖的人群。这是商业保险公司可以大施拳脚的领域，但社保的扩面行动却进一步蚕食了商业保险的空间。比如北京“一老一少”的社会医疗保险对商业保险就构成了不小的冲击。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,10,其次，与社保政策的挤压相并行的是,财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知,中关于企业购买商业健康保险的禁止性规定：“职工向商业保险公司购买财产保险、人身保险等商业保险，属于个人投资行为，其所需资金一律由职工个人负担，不得由企业报销。企业按照内部议事规则，经过董事会或者经理（厂长）办公会决议，改革内部分配制度，在实际发放工资和社会保险统筹之外，为职工购买商业保险，作为职工奖励的，所需资金从应付工资中列支；作为职工福利的，所需资金从结余的应付福利费中列支，但不得因此导致应付福利费发生赤字。”,11,财政部的政策不是没有道理，因为基本医疗保险和补充医疗保险的税惠已经不小了，如果再允许企业随意去买商业保险，必然会加重社会贫富的分化。这里的问题仅在于针对基本医疗保险和补充医疗保险的税惠政策和商业保险的关系不大。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,12,第三，,中华人民共和国保险法,明确规定，保险公司的资金不得设立保险业以外的企业。当然“保险业以外的企业”也包括医院等医疗服务机构。同样，卫生管理部门对保险业设立卫生服务机构也持非常谨慎的态度，不会批设医院，而保险公司以门诊部的名义设立的体检中心也都处在政策的边缘状态。这就几乎阻断了健康保险最为行之有效的医疗卫生服务费供需方费用控制渠道管理式医疗的保险模式。既然自己不能设立医疗机构，那就只有去找现有的医疗机构合作了，于是便自然而然地陷入了第二个困局。,13,亚洲卫生费用来源分布,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,14,私人医疗保险的全球普及率,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,15,16,困局之二：药品流通体制与医疗卫生体制,学者们用“基本不成功”来评价若干年来我国卫生领域的改革。而对于商业健康保险来说，现行的药品流通体制与医疗卫生体制中的诸多问题却是商业健康保险发展之路上的一个最大障碍。,17,Demand and supply:,price,or fee,marginal benefits,marginal cost,Q,1,Q,2,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,18,fee,marginal benefit low income marginal benefit high income,Q2H,Q1L,19,医疗保险的参与层次,20,作为健康保险系统中的医、患之外为患者付费的第三方，商业健康保险公司对药品流通过程中价格的暴涨和诸多黑幕交易几乎无能为力。而在医、药一体的制度下，医院的药房收入和医院、医生的收入直接相关，因此，保险公司对医疗服务供给方和需求方医疗费用的控制极为乏力。同时，在现行的医疗卫生体制下，充分竞争的保险公司与大医院的谈判能力很弱，忍气吞声、利益输送和放松管理经常是不得已的选择。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,21,药品流通体制、医疗卫生体制和医疗保险体制改革是一个国家卫生事业发展的三驾马车，而药品流通体制与医疗卫生体制改革的滞后严重迟滞了商业健康保险的发展步伐。这是我国商业保险发展所面对的第二个困局。,22,困局之三：道德风险和逆向选择,如果说药品流通体制与医疗卫生体制的问题体现的主要是中国的特殊性，那么，健康保险中的道德风险和逆向选择则是全世界商业健康保险制度中普遍存在的难题，这也是健康保险被列为最难经营的保险险种的原因。,医患保三方的信息不对称使医疗卫生服务的供需双方道德风险的发生极为普遍，使逆向选择非常难以控制。而与发达的市场经济国家不同的是我国的尚处在市场经济的初级阶段，与市场经济发展相配套的社会征信制度尚没有建立起来，社会信用水平低下。同时，医疗服务的提供者和需求者、社保部门、保险公司和社会公众之间存在着难以逾越的信息屏障和制度障碍，比如，商业保险公司查阅被保险人病例都是一件不容易的事情，而对医院和医生道德风险行为的处罚就更加困难。,23,困局之四：社会认同与行业形象,与其他种类的保险一样，商业健康保险能否持续发展最终取决于消费者对保险业和健康保险的认同，取决于保险业的整体行业形象。而目前保险业的低声誉状态构成了我国健康保险发展必须突破的第四个困局。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,24,无论是在十四个部委联合组织的医疗卫生体制改革的历次座谈会上，还是相关的学术研讨会上，为数不少的官员和学者都流露出对保险业不认同甚至鄙视的态度，这样的态度无疑会左右相关部门政策的制定和执行，保险监管部门、保险公司和一些学者为商业健康保险争取一席生存之地的呼声亦被诸多杂音所冲淡甚者湮盖。当然，偏见可能来源于他们对保险业缺乏真正的了解，但保险业本身的行业形象却是决定性的因素。在商业健康保险发展过程中，也曾出现过所谓“重疾险是否保死不保病”、“健康保险条款是否留有陷阱”等争论，还出现过病种解释混乱、费率偏高、消费误导等实际问题，尽管保监会为规范健康险的发展频出重拳，出台了健康保险管理办法，甚至明令禁止分红健康险的销售，也尽管中国保险行业协会协同中国医师协会及时制定了重疾险规范，但之前的不良影响可能还会留存很长一段时间。,25,政策可以改变、体制可以变革，道德风险和逆向选择也可以利用相应的制度进行化解，唯有良好的行业形象的树立决不可能是一朝一夕的事情。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,26,二、我国商业健康保险打破困局的突破口,陷于四重困局中的商业健康保险可谓“四面楚歌”，然而这项能够造福于社会大众、有利于提高全民身体素质的保险制度是不会被轻易扼杀的。,27,我国的商业健康保险在困境中仍然汇聚了巨量的人力、物力和技术资源，并显示了其强大的生命力。,2002年以来，商业健康保险年均增速达37%。2007年实现保费亿元，承担保险金额近15万亿元。中国保险市场上有近80家保险公司开展了健康保险业务，有,人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康,等4家专业的健康保险公司。商业保险公司在市场上提供近千种健康保险产品，涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失险四个大类。2007年全国健康保险业务赔款与给付支出亿元，对缓解我国“看病难”、“看病贵”的问题起到了非常积极的作用。,28,1. 城市补充医疗保险,虽然新医改方案会更重视商业保险的功能，但目前完全突破政策封锁的可能性并不大，因此在很长的时期内，商业保险公司在城市补充医疗保险中仍将处于从属地位。,然而随着厦门模式在全国的扩展，更多地区的社保部门选择和保险公司合作，以提高补充医疗保险的效率和保障水平。限于社保部门的人力和技术资源，由社保部门自营补充医疗保险的六大弊端逐渐暴露出来。,29,城镇职工基本医疗保险,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,30,31,32,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,33,34,35,36,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,37,38,首先是加大了管理难度。当基本医疗保险和补充医疗保险捆绑经营的时候，外部很难判断补充医疗保险是亏损还是盈利，因此就难以对补充医疗保险的经营绩效做出科学评价。,其次是财政负担的加大。当补充医疗保险出现亏损的时候，地方财政将直接受到影响。,第三是这种补充医疗保险经营方式的可持续性差。现行补充医疗保险体制对全体参保成员（含离退休人员）采取统一的收费标准和支付标准，逆向选择直接导致了制度的不稳定。,第四是对劳动力市场和经济发展具有负面影响。,39,第五是加大了金融风险。将本质上属于商业保险的补充医疗保险摆脱开商业保险的经营原则，脱离开保险法的束缚、保险业务的监管，经营机构既不需要具备经营商业保险的资本金、高级管理人员任职资格，收取的保费也不需要按照有关法规提取责任准备金，也不必考虑偿付能力是否充足，处于一种游离于相关法律法规之外，缺乏有效监管的自由状态。这种自由状态背后，蕴涵着极大的金融风险，很可能对我国尚未完善的社会保障体制造成灾难性的破坏。,最后是不利于基本医疗保险功能的进一步加强和完善。当不该做的事儿揽得太多的时候，该做的必然难以做好。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,40,这些弊端的暴露增大了商业保险公司在各地参与进去的可能性，并逐渐使保险公司间接经营补充医疗保险成为一种潮流见表1。比如，自1999年以来，仅中国人寿一家，就在全国200多个地区、1000多个县区开办了职工团体补充医疗保险，年度保费收入约30亿元，承保人数近2200万人，占社保参保人群的17%。,41,42,而根据我们研究课题的预测见表2，如果在保险公司不承担赔付风险，每年每人仅收取6元管理费用的情况下，至2014年，保险公司的管理费用也可达亿元。这属于无风险收益，但如果保险公司和社保部门的合作模式发生变化，保险公司的市场空间和收益会有较大的改变,1,。,1,比如人保健康和浙江台州社会医保部门的合作中，人保健康可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85，差额部分提留为重大疾病风险基金，人保健康实现盈利485万元。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,43,44,社保部门在补充医疗保险市场上为保险公司让渡着越来越大的市场空间，然而保险公司之间的恶性竞争可能会将有限的利润压缩殆尽，正如保险公司在银行保险方面与银行合作的场景一样，这样的问题只能通过保险业内部的制度建设加以解决。,45,2.县域业务和农村市场,中国人寿“两康”产品在农村取得的成功预示着农村保险市场的广阔。和城市不同，农村是一个熟人和半熟人社会，欺骗和消费误导在这里缺乏基础，因而特别适合保险这种长期服务性产品的销售。因此只要保险公司健康保险的产品设计符合农村的实际情况，并踏实诚信经营，县域业务和农村市场无疑是健康保险发展的一个突破口。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,46,此外，参与农村新型合作医疗也可以为保险公司创造一个非常不错的发展空间。2006年1月1日至 12月31日，中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿、中华联合、人保财险等6家保险公司在江苏、广东、河南、福建、浙江、山东、山西、新疆等省、自治区的66个县（市、区）参与新农合试点工作，参合农民2136万人，参合率91。共筹集合作医疗资金亿元，为736万人次提供医疗补偿服务，补偿金额亿元,47,新型农村合作医疗,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,48,49,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,50,51,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,52,53,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,54,55,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,56,而根据我们研究课题的预测见表3，按河南新乡地方政府和作为第三方管理者的中国人寿之间达成的管理费支付协议，管理费为总缴款额的2%,1,。2006年新乡市334万人参与新型农村合作医疗，居民个人缴费10元/人、地方政府补贴20元/人和中央政府补贴20元/人，2006年的总缴款额为16700万元，2%的管理费是334万元。按此比例推算全国，可得一个比较简单的预测表：,1,2007年以前，因存在管理费用不足的问题，双方协商后，管理费的提前比例从1%提高到2%。,57,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,58,需要特别提及的是，正因为农村是一个熟人和半熟人社会，保险业务容易持续发展，但持续发展的两个前提条件：一个是保险公司的产品适合农村的社会经济情况，另一个是诚信至上。基于此，保险业突破社会认同与行业形象这重困局的起点似乎就在农村。,59,3.专业化趋势下的综合经营,专业化经营是国际健康保险发展的成功经验，也是中国保险监管部门所着力倡导的，应该说也是中国健康保险发展的必由之路。然而有一点必须清醒地认识到，过分的专业化实际上是与中国目前的药品流通体制和医疗卫生体制难以相容的，也是与保险公司不能投资经营医疗卫生服务机构的大环境不相容的。而在这两个不相容的背景下，所谓健康保险的专业化经营只能达到一半的效果，化解道德风险和逆向选择的国际经验自然也就无法全效发挥，这可以解释专业健康保险公司专业化到了国际水平，却仍旧不能盈利的疑惑。,60,比如：,定期寿险的优势,1.费率低,比如30岁的人购买20年定期寿险所需缴纳的保险费仅为其购买终身寿险所交保费的14.73%。如果是10年定期则仅为终身寿险保费的6.19%；如果是5年期定期寿险，则仅为终身寿险保费的2.97%，当然便宜了。,更夸张、更清晰的例子是将投保人的年龄放小，比如26岁的人购买定期10年、10年缴费、保险金额1万元的定期寿险所需缴纳的保险费是每年16元，而10年缴费、保险金额1万元的终身寿险年缴保费是每年651元。两者相差41倍。,61,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,62,2.可续保性,3.可转换性,4.简便性,5.功用多样性,63,64,专业化之路是一定要走的，但最优不能达到的情况下，次优专业化趋势下的综合经营似乎是最好的选择。除了意外伤害保险、定期寿险等可以用低廉的保费撬动较大保险金额，从而可以带动费率较高的健康保险的销售之外的险种之外，健康保险公司也可以向其他人身保险业务扩展。,从保险监管的角度，规定4家专业健康保险公司独占健康保险业务固然不可取违反市场竞争原则，而允许专业健康保险公司涉足其他人身保险、甚至与健康保障有关的责任和信用保险业务，却未必不是保住健康保险有生力量助其度过难关的有效途径。,万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,65,4. 合纵连横探索创新,2008年4月16日，中国平安旗下的平安信托公司和慈铭医疗在上海签署了合作意向，开启了国内保险公司和医疗机构相互合作的序幕。这意味着，只要敢于创新，健康保险通过连横合纵，是有可能将医疗卫生服务资源整合到自己的健康保险业务体系当中的。除了医疗机构外，养老院无论城市还是农村似乎是可以和长期护理保险整合到一起，而如火如荼、备受重视的城乡社区医疗则可能是商业健康保险一个更大的突破口。,66,