住院患儿的健康评估

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院患儿的健康评估,一、安康史采集,一内容,1.一般情况,姓名、性别、年龄、抚养人、病史提供者与患儿的关系。,一、安康史采集,入 院 病 历,姓名 入院日期,性别 采史日期,年龄* 供史者及其可靠性,民族 联系人及地址 *,籍贯 病史完成时间,一、安康史采集,2、主诉(20字以内,主要病症/体征 + 持续时间,不宜用诊断或检查结果,多项主诉应按发生顺序分别列出,3、现病史,诱因、发病时间、过程、主要病症及伴随病症、诊疗经过、一般状况精神、食欲、睡眠、大小便,一、安康史采集,4,、个人史,出生史,喂养史,生长发育史,:,体格发育,/,智力发育,7d,生产史及其他个人史归入现病史,预防接种史：,生活史,一、安康史采集,5、既往史：既往安康状态,既往病史：疾病、外伤、手术,药物或食物过敏史,6、家族史 近亲结婚,家庭成员及其安康状况,生活环境,传染病接触史,一、安康史采集,二本卷须知,人文关心和蔼可亲,不能用暗示的语气诱导,准确认真听、重点问-患儿和家长,危重患儿边抢救边询问,二、身体评估,一内容,一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神,一般测量：T R P W Bp*,头围* 胸围 腹围 身长,皮肤及皮下组织：颜色/瘀点斑/皮疹/脱屑/,色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿,淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区,二、身体评估,头部及其器官,头颅：外观,/,囟门,/,骨缝,眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔,耳 外耳道,鼻 鼻扇,口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,二、身体评估,颈部,:,强直,/,气管,/,甲状腺,/,血管,胸部：胸廓对称,/,有无畸形，肋间隙,肺部,望诊：呼吸动度,/,呼吸节律,/,三凹征,触诊：语颤,/,哭颤,叩诊：清音,/,浊音,/,鼓音,听诊：呼吸音,/,干湿性罗音,/,胸膜摩擦音,二、身体评估,心脏,望诊：心前区是否隆起,/,心尖搏动,触诊：心尖搏动,/,震颤,/,心包摩擦感,叩诊：心浊音界大小,听诊：心率,/,心音,/,心律,/,杂音,/,心包摩擦音,二、身体评估,腹部,望诊：肠型,/,肠蠕动波,/,脐部,触诊：肝脏,/,脾脏,/,包块,叩诊：鼓音,/,浊音,/,清音,/,移动性浊音,/,叩痛,听诊：肠鸣音,/,血管杂音,二、身体评估,脊柱和四肢,肛门和外生殖器,神经系统,浅反射/深反射,肌力/肌张力,新生儿/小婴儿原始反射,吸吮、觅食、握持、拥抱反射,脑膜刺激征、病理征,二、身体评估,辅 助 检 查,摘 要 与 讨 论,诊疗方案,入院诊断,治疗原那么 主要疾病,拟作主要检查 并发疾病,伴发疾病,XXX,二、身体评估,二本卷须知,光线充足，温度适宜，照顾害羞心理及自尊心,体位不必强求尽量让孩子与亲人在一起,人文关心和蔼可亲,检查顺序灵活掌握,对患儿有刺激而不易承受的部位最后查,危重患儿边抢救边询问,