紧张型头痛

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,13,、紧张性头痛,刑,某，,男性,，,57,岁，主因“,发作性头痛,2,年，再发,5,在,”就诊。,按国际头痛疾患分类（,ICHD,）的标准，头痛包括原发性头痛和继发性头痛,2,大类。,原发性头痛是指以头痛为突出和主要临床特征的疾患，不伴随其他重要的症状或体征，且各种血液、体液、电生理及神经影像学的检查均正常。主要包括偏头痛、紧张型头痛及三叉自主神经痛等。,继发性头痛是指由下列情况导致的头痛：创伤或头颈部外伤、头颈部血管性疾患、颅内非血管性疾患、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、头面及颈部性疾患、心理疾患等。,继发性头痛的诊断主要依据患者个人疾病史、不同疾病的临床特征及相应的病因病理学诊断的结果。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,【,病史询问思路,】,：鉴于原发性头痛缺乏客观的检查或生物标志，故而对之诊断完全依靠症状学分析。,临床医师必须学会对病史的结构性问询和分析，特别注意仔细问询头痛相关的各种临床特征。同时要了解既往史和家族史。,发病形式,部位,疾病痛性质,疼痛程度,持续时间,发作频率,伴随症状,先兆,诱发因素,个人史,家族史,慢性或急性，发作性或持续性,偏侧或全部，部位变化或固定不变,搏动性、压迫性、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样或其他,轻、中或重，或用数字量表评分（,0-10,分，,0,分为无痛，,10,分为最痛）,数秒、数分钟、数小时、数天或数周,每年或每月的发作次数或每月的头痛天数,恶心、呕吐、畏光、畏声、活动后加重或减轻、流眼泪、颈痛、球结膜充血、流涕、鼻塞或其他症状等。,头痛发作前有无视觉、感觉先兆,天气或节气变化、环境变化（密闭、高海拔）、饮食（不规律、酒精或其他）、睡眠、劳累、情绪、月经来潮、药物（血管扩张或降压药）等,系统疾病、精神疾病（抑郁、焦虑、失眠等）、头晕或眩晕病史,父母、同胞、子女有无头痛史。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,【,现病史,】,2 年,内有多次发生性头痛，再次发作,5,天。头痛多位于,c,双侧后枕部或颞部，紧箍或牵拉样，程度轻,-,中度（数字评分,3-5,分）。无恶心呕吐、畏光、畏声，转移注意或参加娱在安静房间睡一觉则容易缓解。多数的发作会自行服芬必得、散利痛等止痛剂，发作持续多为,12-24,小时。近,2,年来发作 频繁，每月,3-4,次，每次发作均服用,2-3,片止痛药，仍然持续,24-36,小时。同时出现睡眠差，睡不好后更容易头痛。平时经常 性头昏脑涨、食欲缺乏、记忆能力下降和容易发怒，多数时间心情不好和对所有事情无兴趣，容易紧张、担心和害怕。,【,个人史、既往史,】无特殊。,【,家族史,】母亲和姐姐有类似头痛史。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,虽然发作在间隙期，原发性头痛的体格或神经系统检查无异常发现。但临床诊断过程中，仍然必须开展基本的体格或神经系统检查，一方面是使患者放心，另一方面是发现是否存在继发性头痛的情况，特别是要与患者具体的个人史相结合，针对性地排除可能的继发性头痛。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,提示继发性头痛的警示表现,视力,眼底,眼压,眼球运动,颞动脉精肿和压痛,鼻旁窦区压痛,颞颌关节活动、压痛,颈项强直,与体位相关的头痛,青光眼、假性脑瘤（特发性颅高压）,出血和视乳头水肿提示颅高压,青光眼,动眼和（或）展神经麻痹提示（炎症、脑膜炎、占位）,颞动脉炎（巨细胞动脉炎）,鼻旁窦炎,颞颌关节紊乱,脑膜刺激征,原发性低颅压、高颅压、,鼻旁窦炎,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,【本例体格检查结果】,心率,78,次,/,分，血压 1,24,/80mmHg，呼吸 1,6,次/分，神清，言语清晰，查体合作，较肥胖，头颈发育无异常，精测眼压正常，眶区、鼻旁窦区及颞颌关节区无叩击痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心律齐；腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体：双眼视力，眼球运动正常，眼底正常，无明显面舌瘫，以耳听力正常，面部针刺觉正常，颈无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射未引出。双侧病理征未引出。共济运动、深浅感觉查体欠合作。颈软，脑膜刺激征阴性。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,（,三）,辅助检查,原发性头能的定义本身就指没有特异的阳性检查发现，即无,“,客观标志,”,。各种检查的目的只是排除其他情况，而非证实偏头痛的诊断。现有的国内外指面均指出：无需对偏头痛患者进行各种特定的辅助检查，包括脑电图、头或颈,CT/MRI,，头颈部血管检查（,TCD,、血管多普勒超声、,CYTA,、,MRA),等。,本例患者多次行头颅,CT,、,MRI,、颈椎,MRI,、,颈部血管多普勒超声、,TCD,检查，均无特异发现。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,（四）,诊断,【提示】对偏头痛的诊断分为,4,步：,1,、确定头痛是否为原发性头痛？,2,、分析头痛的临床特征是否符合偏头痛的诊断标准？,3,、符合偏头痛的哪种类型？,4,、是否伴随其他疾病（并发症）。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,常见原发性头痛疾患的头痛特点,偏头痛,紧张性头痛,丛集性头痛,持续时间,头痛特征,伴随症状,4-72,小时,至少下列,2,项：,1,、偏侧，,2,、搏动性，,3,、程度中,-,重度，,4,、日常活动后加重。,至少下列,1,项：,1,、恶心和（或）呕吐，,2,、畏光和畏声。,30,分钟至,7,天,至少下列,2,项：,1,、双侧，,2,、压迫、紧箍样；,3,、轻中度，,4,、日常活动后不加重。,符合下列：,1,、无,恶心或呕吐（可有食欲不振），,2,、无畏光和畏声，或仅有其一。,15-180,分钟，隔天一次至一日八次,固定偏侧，眶部、眶上或颞部，重或极重度疼痛。,至少有下列,1,项：,1,、同侧结膜充血和（或）流泪；,2,、同侧鼻塞和（或）流涕；,3,、同侧眼睑水肿；,4,、同侧额面部出汗；,5,、同侧瞳孔缩小和（或）眼睑下垂；,6,、躁动或坐立不安。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,本例诊断分析：,1,、临床特征归纳：本例有以下特点：、中年女性，有头痛家族史。、长期发作性病程，、头痛部位偏侧多见，性质为搏动性，程度剧烈，可伴随恶心、呕吐、畏光、畏声及活动后加重，、发作持续时间,12-24,小时，、无先兆，有诱因。、,2,年来出现失眠、抑郁和焦虑，头痛发作频繁且持续时间长，、无特殊疾病史，体格检查无特殊，各种辅助检查无特殊。,2,、诊断依据分析：依据本例的临床特征和个人史，可排除继发性头痛的可能。头痛发作特点符合偏头痛的发作特点。简单地依据是否在头痛发作中出现先兆，可以把偏头痛分为先兆偏头痛和无先兆偏头痛两大组。本例诊断为无先兆偏头痛。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,鉴别诊断：,1,、继发性头痛：许多情况会导致继发性头痛，有些可能还是致命的情况（如脑炎、脑肿瘤或脑动脉瘤破裂），但绝大多数具有特定的临床特征（相关病史，症状、体征、辅助检查等）。须掌握提示为继发性头痛的临床预警情况如下：,病史或体征,需除外的疾病,辅助检查,突发头痛,逐渐加重的头痛,伴有系统性病变征象（发热、颈强直、皮疹）的头痛,神经系统局灶症状和体征（非先兆）及认知障碍,视乳头水肿,咳嗽、用力或,Valsalva,动作诱发的头痛,妊娠期或产后头痛,癌症患者或,AIDS,病患者出现新发头痛,50,岁后新发头痛,蛛血、脑出血、瘤卒中、脑外伤，颅内占位性病变（尤其是后颅窝占位）,颅内占位性病变、硬膜下血肿、药物过度使用性头痛,颅内感染、系统性感染、结缔组织病、血管炎,颅内占位、动静脉畸形、,结缔组织病、颅内感染、脑卒中,颅内占位、假性脑瘤综合征、颅内感染,蛛血、颅内占位,皮层静脉,/,静脉窦血栓形成、垂体卒中,脑转移瘤、机会性感染,颅内占位、巨细胞动脉炎,神经影像学检查，腰穿,神经影像学检查,神经影像学检查、腰穿、活检、血液检查,神经影像学检查、腰穿、结缔组织病筛查、脑电图,神经影像学检查、腰穿,神经影像学检查、腰穿,神经影像学检查,神经影像学检查、腰穿,神经影像学检查、红细胞沉降率、病理检查,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,鉴别诊断：,2,、先兆偏头痛：约,3/1,的偏 头痛为先兆偏头痛，临床特征是头痛前或头痛时出现视觉或感觉异常，先兆症状是种可逆的神经功能刺激和缺损症状，通常持续时间为,5-60,分钟，或有多个症状，可依次出现。,先兆偏头痛的诊断标准,A,、至少有,2,次符合标准,B,和,C,的发作。,B,、以下,1,种或多种完全可逆的先兆症状：、视觉，、感觉，、言语和（或）语言，、运动，、脑干，、视网膜。,C,、下列,4,项特征中至少,2,项：,、至少,1,种先兆症状逐渐进展,5,分钟和（或）,2,种或多种症状相继出现，、每个先兆症状持续,5-60,分钟，、至少,1,个先兆症状是单侧的，、先兆伴随头痛或在先兆发生,60,分钟内发生头痛。,D,、没有能更好地解释症状的其他头痛疾患，排除短暂性缺血发作。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,鉴别诊断：,3,、紧张型头痛：其头痛发作的特点见前表。经过仔细的病史问询，特别是要求患者做头痛日记，通常容易诊断,4,、精神障碍性头痛：各种精神障碍，特别是抑郁、焦虑、躯体症状障碍等疾患，均可以伴随头痛及其他痛性躯体症状，同时，偏头痛等原发性头痛患者也容易合并有抑郁焦虑障碍，帮需鉴别。,精神障碍性头痛的诊断标准,A,、符合标准,C,的任何头痛。,B,、符合诊断标准的精神障碍。,C,、头痛发生主要在精神障碍的发作期,。,D,、无法用其他头痛疾患来解释。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,（五）,治疗,原则上，偏头痛的治疗包括,3,方面：、急性头痛发作的治疗，、偏头痛的预防治疗，、共病的治疗。偏头痛急性发作的治疗主要是药物，包括一般的止痛剂和偏 头痛特异性止痛剂（麦角类和曲普坦类）、止吐剂和其他对症治疗（安定、镇静）。按照我国指南推荐，出现以下情况应予于预防性治疗：每月发作超过,2,次、头痛发作持续时间长或伴随严重情况或对止痛剂无效、特殊类型先兆偏头痛、患者的个人倾向。在选择预防用药时必须考虑患者的个体情况和并发症：、高血压者，可选钙通道拮抗剂和,-,阻滞剂；、伴随抑郁焦虑障碍者，可选抗抑郁剂或丙戊酸，不宜选,钙通道拮抗剂和,-,阻滞剂；,、体重高才可选托吡酯，,丙戊酸和氟桂利嗪会增加体重；,、,氟桂利嗪和三环抗抑郁剂有嗜睡作用；,、丙戊酸会影响月经周期和肝功能，,托吡酯会降低食欲且有感觉异常；,、三环抗抑郁剂不适合有青光眼、前列腺肥大、心律失常或认知障碍人群；、,-,阻滞剂不适合哮喘、低血压、心动过缓等。,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2,年,”就诊。,指南推荐的偏头痛预防治疗,类型,药物和剂量,推荐级别,-,阻滞剂,钙离子通道阻滞剂,抗癫痫药物,抗抑郁剂,其他,美托洛尔,50-200mg,普萘洛尔,40-240mg,氟桂利嗪,5-10mg,丙戊酸,500-1800mg,托吡酯,25-100mg,阿米替林,50-100mg,文拉法辛,150mg,坎地沙坦,16mg,核黄素,400mg,A,A,A,A,A,B,B,C,C,林,某，,女,，,46,岁，主因“,发作性头痛,20,年，加重,2