休克的急救与措施

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,休克的急救与措施,教学目的要求,掌握 休克的概念、休克的开展过程和发病机制。,熟悉 休克的病因及分类。休克的细胞代谢改变及器官功能障碍。,理解 休克防治和护理的病理生理学根底。,概 述,休克是什么？,是晕过去吗？,概 述,是血压下降？,90/70mmHg,对休克认识的开展,从缩血管到扩管扩容,休克的定义,休克定义：机体在各种强烈致病因子作用发生的一种以有效循环血量急剧减少，组织脏器血液灌流量严重缺乏，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及构造损害的全身性危重病理过程。,有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进展循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：,充足的血量；,有效的心排出量；,良好的周围血管张力,第一节 休克的病因和分类,一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心力衰竭,hemorrhagic shock burn shock,traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic shock,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,低血容量性休克,(,hypovolemic shock,),失血,失液,烧伤,创伤,感染,血容量减少,静脉回流缺乏,心输出量减少,血压下降,压力感受器负反响减弱,交感神经兴奋,外周血管收缩,组织灌流减少,三低,: CVP, CO, BP,一高,: PR ,血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少,二、休克的分类,血管源性休克,炎症或过敏等引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。,vasogenic shock,二、休克的分类,心源性休克,心肌源性：,心梗，心肌病等,非心肌源性：,急性心脏压塞等,心脏射血受阻,cardiogenic shock,二、休克的分类,按血流动力学特点分类,暖休克,冷休克,第二节 休克的开展过程和发病机制,以失血性休克为例，按照休克的开展过程分为三期：,期： 休克的代偿期,期： 休克的失代偿期,期： 休克的难治期,一、休克代偿期缺血性缺氧期,少灌少流，灌少于流,组织缺血、缺氧,缺血缺氧期,组织灌流状态,：,微循环的改变,一、休克,代偿,期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降,脉压减小,治疗原那么：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,一、休克代偿期,代偿机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,ADH,-,肾上腺素受体兴奋,皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩,-,肾上腺素受体兴奋,动静脉吻合支开放,shock,TXA,2,LT,S,神经体液机制,“自身输血,一、休克,期,代偿机制,肌性小静脉及肝脾收缩，增加回心血量,是休克时增加回心血量的“第一道防线,维持血压,代偿意义,1回心血量增加,“自身输液,一、休克,期,代偿机制,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,是休克时增加回心血量的“第二道防线,微静脉,微动脉,收缩明显,另外，,RAAS,激活，肾重吸收水钠增加，使回心血量增加,一、休克,期,2心排出量增加,因交感神经兴奋和CA释放，HR加快, 心缩力加强-使CO ,3外周阻力增高,选择性外周血管收缩，外周阻力，BP下降程度减轻,代偿机制,血液重新分布,一、休克,期,代偿机制,皮肤、骨骼肌、腹腔内脏和肾脏血管收缩明显,脑血管变化不明显,心血管扩张,二、休克失代偿期淤血性缺氧期,灌多于流，血液淤滞,组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期,组织灌流状态,：,微循环的改变,二、休克,期,主要临床表现,心灌流缺乏 心搏无力,肾血流持续缺乏少尿或无尿,皮肤,微血管瘀血,发绀、花斑,血压进展性下降,脑灌流缺乏 表情冷淡，甚至昏迷,70/50mmHg,脉搏细速,失代偿机制,神经体液机制,二、休克,期,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反响性降低,局部舒血管代谢产物增多,血管平滑肌舒张,毛细血管扩张,缺血,缺氧,酸中毒,肥大细胞,组 胺,细胞解体,K,+,大量释出,缓激肽,ATP,分解,腺 苷,激肽激活,失代偿机制,神经体液机制,二、休克,期,巨噬细胞,LPS,TNF,NO,TNF,NO,NO,血管平滑肌舒张,内毒素的作用,失代偿机制,血液流变学改变,二、休克,期,6,血小板聚集,7,红细胞聚集,8,微静脉白细胞附壁,9,毛细血管白细胞嵌塞,微血栓形成,微循环,阻力增加,二、休克,期,失代偿机制,后果,回心血量减少,静脉系统容量血管扩张,“自身输血作用停顿,血管床容积增大,回心血量减少,二、休克,期,失代偿机制,后果,“自身输液 作用停顿,毛细血管血流淤滞,流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,休克时，酸性代谢产物等使组织间胶体亲水性增加,自身输液作用停顿,组织间胶体,当平均动脉血压50mmHg时，心、脑血管失去自身调节，心脑供血缺乏，功能衰竭。,二、休克,期,失代偿机制,后果,心、脑血液灌流量减少,三、休克不可逆期微循环衰竭期,不灌不流，血液高凝,组织细胞无血供,微循环衰竭期,组织灌流状态,：,微循环的改变,主要临床表现,三、休克,期,循环衰竭,血压进展性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷,并发DIC，毛细血管无复流no-reflow,白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC,重要器官功能障碍或衰竭,三、休克,期,微血管反响性显著下降,微血管平滑肌麻木性扩张，对血管活性药物,反响性消失,血液流变学改变凝血系统激活,TXA,2,-PGI,2,失衡,DIC,DIC,的形成,不可逆的机制,另外，重要器官功能衰竭,休克机制研究进展,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化,器官微循环恢复，但功能不一定恢复,细胞功能恢复促进微循环恢复,促细胞功能恢复的药物具有抗休克疗效,休克细胞shock cell是器官功能障碍的根底,补充内容,1986年Sen和Baltimore首次鉴定核因子B (nuclear factor kappa B, NF-B), NF-B是普遍存在于细胞浆中的一种快反响转录因子,它与一抑制性蛋白IB结合而为非活性状态,一旦被病毒、氧化剂、炎症细胞因子等刺激剂激活后便与IB解离而转入核内与特异的启动子结合,从而调控基因的表达, NF-B的激活，引起IL-8,TNF-等炎症因子的过度表达,炎症介质信号转导的,NF-B,通路,NF-,B,的激活和抑制,激酶、氧自由基及其他第二信使,IB-p65-p50,B,结合位点,转录,NF-B(p65-p50),IB,LPS,炎症因子,细胞膜,胞 浆,细胞核,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,糖,酵解,脂肪,分解,蛋白质,分解,高乳酸血症,血中游离脂肪酸和酮体,尿氮排泄,，负氮平衡,一、物质代谢紊乱,合成,另外，休克早期胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺增多可导致,一过性高血糖和糖尿。,第三节 休克时机体代谢及功能变化,二、 水、电解质与酸碱平衡紊乱,第三节 休克时机体代谢及功能变化,膜离子泵功能障碍,水肿,膜电位下降,损伤生物膜,激活激肽释放,促进,MDF,的生成,功能损害：,ATP,合成减少,形态改变：,肿胀，嵴消失，,崩解,三、细胞功能障碍,细胞的坏死,necrosis,和凋亡,apoptosis,细胞坏死2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶,细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体别离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,凋亡检测方法,四、器官功能障碍,多器官功能障碍综合征,【定义】严重创伤、烧伤、大手术、感染等引起休克过程中或复苏后，原无器官功能障碍，短时间内同时或相继出现2个或以上的器官功能损害，称为多器官功能障碍综合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。,重者到达器官、系统功能衰竭程度，称作多系统器官功能衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,一MODS的类型,单相速发型,由损伤因子直接引起,器官损害同时或者相继,病情开展快，只有一个时相，损伤只有一个顶峰,双相迟发型,第一次打击(first hit)后出现一个缓解期,其后13周又受到第二次打击(second hit)发生MODS,病情开展呈双相，出现两个损伤顶峰,1980以前认为休克的炎症反响是细菌感染所致。,对休克时炎症的认识,最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质inflammatory mediators增多。,败血症,sepsis,脓毒血症,septicemia,败血症休克,septic shock,炎症细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,炎症介质,炎细胞激活后能产生促炎介质proinflammatory mediators，如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等,炎细胞代偿性产生抗炎介质anti-inflammatory mediators，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,二 MODS的发病机制,80,的,MODS,病人入院时有明显的休克,1.,感染性病因,一半左右的,MODS,可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。,2.,非感染性病因,大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生,MODS,。,病因,1,、促炎,-,抗炎介质平衡失调,促炎介质的泛滥,(,proinflammatory mediators spillover,),通过自我放大的级联反响(cascade),产生大量炎症介质,一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反响,另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性,1996年，Bone提出代偿性抗炎反响综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)的概念,促炎,-,抗炎介质平衡失控,全身炎症反响失控 炎症细胞的激活和释放,炎症相关综合征,全身炎症反响综合征SIRS：,是因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反响综合征。体温，心率，呼吸和白细胞计数,代偿性抗炎反响综合征CARS：,是感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反响。,混合性拮抗反响综合征MARS:,指SIRS和CARS并存时，彼此互相作用加强，出现了更强的免疫失衡，加重对机体的损伤作用而出现的综合征。,其他导致器官功能障碍的因素,器官微循环灌注障碍,微血管内皮肿胀,通透性增加,高代谢状态,加重心肺负担，增加氧需求,缺血,-,再灌注损伤,氧自由基损伤和细胞内钙超载,肠源性感染,肠道的细菌和毒素进入血循环,三常见器官功能障碍 1. 肺功能障碍,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI acute lung injury和ARDSacute respiratory distress sydrome,呼吸中枢兴奋,呼吸加快,通气过度,低碳酸血症,呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿,通气,/,血流失调,弥散障碍,ARDS,急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋,缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步开展,1.,肺功能障碍,病理表现：,肺泡毛细血管,DIC,，肺水肿,肺泡微萎陷 ，透明膜形成,3,天,5,天,10,天,由冠状病毒家族的新成员,(,世界卫生组织命名为,SARS,病毒,),引起的,严重急性呼吸综合征,(severe acute respiratory syndrome,SARS,),，国内又称非典型肺炎，是,21,世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是,ARDS,。,1.,肺功能障碍,2.,肾功能障碍,休克时最易损害的脏器之一,临床表现,少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸,休克初期的,功能性肾衰,，以肾小球滤过减少为主：,肾血流量减少,滤过压下降,醛固酮和,ADH,分泌增多，,Na,、水重吸收增多,休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现,器质性肾功能衰竭,。,3.,肝功能障碍,肠壁水肿、消化液分泌，胃肠运动，粘膜腐败 ，应激性溃疡胃肠缺血、淤血、酸中毒和DIC导致 ,肠道细菌大量繁殖，内毒素和细菌可入血 加重休克,肝脏淤血,肝功能障碍,入血的内毒素不能充分解毒,内毒素血症,乳酸代谢受阻,加重酸中毒,休克恶化,4.,消化道功能障碍,5.,心功能障碍,严重和持续时间较长的休克可出现心功能障碍，其机制：,冠脉血流量减少,血压,心率,，心室舒张期缩短,心率,，心肌收缩,，耗氧量增加,内毒素,抑制肌浆网对,Ca,2,的摄取,抑制肌原纤维,ATP,酶,酸中毒和高血钾,H,和,K,影响,心肌抑制因子,抑制心肌收缩力，心搏出量减少,DIC,心肌微循环中微血栓形成,6.,脑功能的变化,血液重新分布,脑自身调节,烦躁不安,无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧,能量衰竭,有害代谢物堆积,离子转运紊乱,脑细胞损伤,神经功能损害,进一步开展,脑血供缺乏,DIC微血栓形成,管壁通透性增高,神志冷淡,昏迷,脑水肿,脑疝,严重休克后期,7.,其它器官系统的功能变化,早期血液高凝,凝血因子消耗，继发性纤溶亢进,明显的出血倾向,补体激活，对各器官系统非特异性损伤,过度表达抗炎介质，抑制免疫系统,凝血,-,纤溶功能障碍,免疫系统功能障碍,病因学防治,发病学治疗,1扩大血容量,2纠正酸中毒影响血管活性药的疗效、心肌收缩力,3合理使用血管活性药物,4改善心功能 改善微循环和增加灌流量,5防治细胞损伤 补充能量，稳定溶酶体膜和抑制蛋白质活性,6体液因子拮抗剂的使用抑制因子合成，拮抗因子受体和对抗因子的作用,7防治DIC和MODS,第四节 防治与护理的病理生理学根底,一、防治的病理生理学根底,1扩大血容量,是进步心输出量，改善微循环的根本措施除心源性休克。,补液量：,“需多少，补多少,正确估计需要补液的总量：,静脉充盈程度、尿量、血压和脉搏。 CVP和PAWP,3合理使用血管活性药物 进步微循环有效灌流量,扩血管药物的选择：,低排高阻型休克，或应用缩血管药物后血管高度痉挛的患者，休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高的病人，在充分扩容的根底上，使用扩血管药物。,缩血管药物的选择：,过敏性休克和神经源性休克，采用缩血管药物是最正确的选择。早期轻型休克和高排低阻型休克也可采用缩血管药物。,二、护理的病理生理学根底,脉搏和血压,脉搏：细弱；脉率由快渐变为正常,血压：脉压减少；脉压增大；血压进展性下降,神志状态,烦躁不安；神志不清,皮肤温度和色泽,皮肤温度：可偏低或发热,皮肤色泽：苍白；发绀；皮下淤血；由发绀转为红润,观察重点,止血、保证呼吸道通畅,保持正确体位,维持正常体温,记录尿量,调整输液量和速度,其他心理护理等,二、护理的病理生理学根底,主要护理措施,