胶体预冲联合甲氧明静脉预注对全麻诱导后低血压临床疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,华中科技大学,同济医学院附属协和医院,胶体预冲联合,甲氧明,静脉预注对,全麻诱导后低血压临床疗效,的,研究,研究背景,1,研究目的,2,研究对象及设计,3,研究方法,4,研究结果,5,研究背景,全麻诱导期：,诱导期是整个麻醉过程中最易发生低血压的时段,Reich DL,等发现，患者易于诱导后,0-10min,发生严重的低血压，且在诱导后,5-10min,发生率更高,Anesth Analg , 2005,101(3):622-28,术中低血压危害,可延长患者在恢复室的停留时间，增加死亡率,与老年患者早期认知功能障碍的发生关系密切,可致患者围术期中风几率增加,Anesth Analg , 2005,101(3):622-28,Anesth Analg , 1995(80):1223-32,Anaesthesist , 2004,53:3416,是术后心肌缺血及梗死的重要影响因素之一,影响肝脏、肾脏移植后的预后,是患者术后一年生存率的独立影响因素,Anesthesiology,2006,105:108797,Transplant 2006; 20:7628,Anesthesiology 2009; 111:121726,思考？,如何降低诱导期,低血压发生率？,联合方法,目前最为有效的方法,Prevention of hypotension using a combination technique, such as colloid loading with prophylactic vasopressors, may be more appropriate than single interventions,Anesthesiology,2005,103:74450,本研究采用静脉胶体预冲联合甲氧明预注预防诱导期低血压,甲氧明,作用于周围血管的,1,肾上腺素受体，迅速引起血管收缩,反射性引起心率减慢。,起效快，作用时间持久,研究目的,评价胶体预冲联合,静脉预注甲氧明对全麻诱导后低血压防治,的有效性及安全性,研究对象及设计,200,例择期全麻手术患者,前瞻性、单中心、随机化、双盲、对照性研究,入选标准,ASA I-II,级拟实施择期手术,年龄,18-65,岁,术前基线血压收缩压,180mmHg,或舒张压,110mmHg,BMI,在,2025,全麻非心脏手术患者,签署知情同意书，依从性好,排除标准,已知对盐酸甲氧明，麻黄碱过敏者；,危重病人有生命危险者，,ASA3,级；,患有严重的心血管疾患，,NYHA,心功能分级,3,级；近,6,个月有脑血管意外、心梗；恶性心律失常；冠心病患者；严重瓣膜病患者；,严重的全身性慢性疾病（如甲亢、慢阻肺、糖尿病）未经良好控制者；,肝肾功能严重受损（，,ALT,或,AST2ULN,，,Cr1ULN,）；,有严重的电解质紊乱；,中重度贫血患者（,Hb90g/L,）；,基础心率,60,次,/,分钟的心动过缓者；,继发高血压；,插管时间超过,60,秒以上者的困难气道；,孕妇和哺乳期妇女；,近,3,个月参加过其它临床药物试验的患者。,研究方法,所有患者诱导前静脉输注万汶,6ml/kg,，,30min,，,记录基础血压,A,组（静脉预注组）：,100,例,丙泊酚,+,甲氧明,（充分混合）,B,组（空白对照组）：,100,例,丙泊酚,+,生理盐水,观察指标,麻醉诱导后即刻及诱导后,1,、,2,、,3,、,4,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,10min,的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、,BIS,值,在第,3min,记录,完成后,行气管插管并在,60,秒内完成,统计指标,有效性指标：,血流动力学稳定程度,低血压发生率（,MAP,减少,20%,或,MAP55mmHg,或收缩压,80 mmHg,）,安全性指标：,高血压发生率（,MAP,增加,20%,，或,SBP180mmHg,，或,DBP110mmHg,）,心动过缓发生率（,HR50,次,/,分）,研究结果,一般资料比较,甲氧明组,对照组,年龄（岁）,4,4,11.00,46,10.45,体重指数,(BMI),22.,86,2.46,2,3.18,3.68,性别比（,M/F）,46/65,43/57,ASA分级（I级:II级）,65/35,72/28,n=100,血流动力学变化,不良反应,两组相比，差异具有统计学意义,(P45y,及高血压病史是患者诱导期低血压的影响因素,应用甲氧明时切勿忽视其反射性心动过缓的发生,Thank You !,低血压发生率,有回顾性研究对,4096,例择期全麻的患者调查，发现,9%,的患者于诱导后,010min,发生严重的低血压，且在诱导后,510min,发生率更高。（,MAP,减少大于,40%,或,MAP70mmHg,）,Anesthesia,Analgesia , 2005,101(03):622-628,另有调查发现，术中低血压的发生率可达,38.2%,。而有高血压病史的患者其低血压发生率为,46.6%,。 （收缩压,80mmHg,持续一分钟以上）,Anesthesiology 2009; 111:121726,Dhungana, Y,等研究发现，用丙泊酚诱导全麻时，未经术前快速扩容及升压药处理的组，其诱导期低血压的发生率高达,67.5%, P0.01,Nepal Medical College Journal. 2008 Mar; 10(1): 16-9,低血压标准不同，,IOH,的发生率不同,影响因素,Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min after anesthetic induction,included:ASAIII-V, baseline MAP,70 mm Hg, age,50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and increasing induction dosage of fentanyl.,Anesthesia,Analgesia , 2005,101(03):622-628,高血压患者,围手术期高血压患者进行手术时最大的危险是血压的剧烈波动。麻醉诱导时，高血压患者较正常血压患者，血压下降的更加明显,Br. J. Anaesth. (2004) 92 (4): 570-583,Jilles B.,等通过研究发现，高血压病史的患者其术中低血压发生率为,46.6%,，大于平均水平,38.2%,。,（收缩压,80mmHg,持续,1min,以上）,Anesthesiology 2009; 111:121726,老年患者,老年人全身脏器呈退行性改变,心血管系统的结构和功能也发生衰老性变化,心脏的电生理和机械性能方面有所改变,导致心脏的贮备功能降低,麻醉过程中容易出现血流动力学不稳定和机体组织氧供需失衡,对丙泊酚和芬太尼等麻醉诱导心血管抑制的耐受性下降,对围术期并发症发生率和病死率都有很大影响。,影响术中低血压发生率的因素,丙泊酚诱导,大剂量芬太尼,ASA3,级,老年患者,高血压患者,低血压患者,总结,机制,1.,麻醉因素：,各种麻醉药物的心肌抑制与血管扩张作用,过度通气所致的低二氧化碳血症,排尿过多引起的低血容量与低血钾,缺氧所致的酸中毒,低体温,2.,手术因素：,术中失血过多而未能及时补充,在副交感神经分布丰富区域进行手术操作,手术操作压迫心脏或大血管,直视心脏手术,3.,病人因素：,术前有明显低血容量而未予以纠正,肾上腺皮质功能衰竭,严重低血糖,血浆儿茶酚胺急剧减少（如嗜铬细胞瘤切除后）,心律紊乱或急性心梗,目前采用的预防术中低血压方法,个性化麻醉方案：药物选择、麻醉深度控制、调整电解质等,术前急性血液稀释（,preload,）：晶体，胶体,术中补液（,coload,）：晶体，胶体，晶胶混合,术中使用升压药,诱导期预注升压药：麻黄碱、,甲氧明,补充,血容量,被动,主动,Preload,and Coload,大量研究表明，提前用晶体进行预冲并不能有效的减少,诱导期低血压的发生率。,原因是：晶体在体内迅速向组织间隙扩散,原因：,胶体优于晶体,The incidence of hypotension in the study was also higher (68%,，,75%),Anesth Analg 2009:109:1219-24,升压药物,全麻,IOH,时，升压药的选用原则：,迅速,高效,持久,升压平稳、对心功能影响小,常用升压药物,麻醉药理学,段世明主编，全国高等医药院校教材,供麻醉学专业用,低血压：,是麻醉过程中最常见的并发症之一,50,种以上的标准（血压相对值，绝对值）,SBP80 mmHg,或,MBP55-60 mmHg,，或,SBP,或,MBP,减少,20-25%,以上,（最常用）,Anesthesiology,2007,107:21320,药动学,静注后,1,2,分钟内起效，作用持续,5,15,分钟,肌注后,15,20,分钟起效，持续,1,小时,适应症,升高血压，用于治疗在全身麻醉时发生的低血压，并可防止心律失常的出现，也可用于椎管内阻滞所诱发的低血,用于中止阵发性室上性心动过速的发作。,甲氧明,不良事件同各种因素关系,*,表示,A,组同,B,组相比；,表示无高血压病史患者同有高血压病史相比；,#,表示年龄,18-45,岁患者同年龄在,46-65,岁患者相比；,$,表示诱导后,5-10min,同诱导后,0-5mim,相比,诱导期低血压,诱导期高血压,诱导期心动过缓,(HR50),甲氧明组,试验组,甲氧明组,试验组,甲氧明组,试验组,高血压病史,无,4/64,18/47,*,5/64,4/47,8/64,1/47,有,9/36,43/53,*,10/36,8/53,4/36,4/53,年龄（岁）,18-45,3/52,21/50,*,5/52,6/50,7/52,3/50,46-65,10/48,#,40/50,*#,10/48,6/50,5/48,2/50,ASA 分级,ASA I,8/65,40/72,*,10/65,8/72,8/65,3/72,ASA II,5/35,21/28,*,5/35,4/28,4/35,2/28,诱导后时段,0-5mim,2/100,41/100,*,13/100,12/100,10/100,1/100,*,5-10min,11/100,$,15/100,$,2/100,$,0/100,$,2/100,$,4/100,