聚焦耐药菌感染和抗生素管理抗感染论坛

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,泰能,泰能,*,*,聚焦耐药菌感染和抗菌药物管理,2011,年,6,月,26,日，主题为“聚焦耐药菌感染和抗生素管理”的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的,350,位呼吸科、感染科及重症监护病房（,ICU,）医师参加了此次会议,钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同样，关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗质量的核心问题,来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫,(Kollef),教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感染科的马小军教授分别从,ICU,抗生素耐药的控制、细菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药物的临床管理,等不同角度就如何合理使用抗生素、控制细菌耐药性增加的问题进行了讲述,ICU,抗菌药物耐药的预防,院内,G,-,菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响,抗菌药物临床应用及管理,众所周知，,肠杆菌,、,肺炎克雷伯菌,、,鲍曼不动杆菌,、,铜绿假单胞菌,、金黄色葡萄球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(,MRSA,),和,屎肠球菌,是院内感染的主要致病菌，而这些细菌又可有效地“逃避”抗菌药物治疗，耐药形式严峻,2009,年分离自亚太地区腹腔感染,G,-,杆菌敏感性：,肠杆菌科细菌对第,3,代头孢菌素的敏感性相当低,Yen-Hsu Chen et al,Journal of Infection Feb 2011,地区,/,国家,菌株数,敏感率,%,AMK,AS,FEP,CTX,FOX,CAZ,CRO,CIP,EPM,IMP,LVX,TZP,亚太,合计,3193,93.6,37.7,69.2,59.0,72.7,65.8,59.1,60.3,97.1,98.2,64.7,85.9,亚洲,中国,483,87.8,25.3,51.8,39.1,67.7,56.3,40.2,37.7,96.1,98.3,43.9,87.4,香港,178,99.4,44.4,78.7,70.8,76.4,84.3,70.2,75.3,98.9,99.4,75.3,93.3,印度,582,83.3,19.0,29.6,24.1,65.6,25.8,23.9,23.4,91.9,92.8,27.2,73.0,马来西亚,144,97.9,43.1,77.8,71.5,82.6,73.6,71.5,77.8,99.3,99.3,85.4,83.3,菲律宾,192,95.3,31.3,76.6,64.6,64.1,70.8,67.2,54.2,96.4,100.0,64.1,83.3,新加坡,227,98.7,56.4,82.4,73.6,79.7,77.5,73.0,73.1,99.6,99.6,78.0,91.2,韩国,110,94.6,40.9,80.0,60.9,60.9,71.8,60.0,65.5,92.7,98.2,70.9,74.6,台湾,610,97.1,46.9,93.0,79.8,73.4,84.4,79.2,83.3,99.2,99.7,85.4,92.1,泰国,76,100.0,39.5,61.8,47.4,76.3,54.0,50.0,63.2,98.7,100.0,76.3,86.8,越南,200,96.0,27.5,61.5,52.0,77.0,61.0,51.5,54.0,100.0,100.0,60.0,86.5,太平洋,新西南,284,99.3,56.7,96.1,88.7,85.9,92.3,88.4,90.9,100.0,100.0,92.6,93.0,澳大利亚,107,100.0,61.7,95.3,82.2,75.7,86.0,83.2,90.7,90.7,100.0,93.5,88.8,AMK,阿米卡星；,AS,阿莫西林,/,舒巴坦；,CAZ,，头孢他啶；,CIP,环丙沙星；,CRO,头孢曲松；,CTX,头孢噻肟；,EPM,厄他培南；,FEP,头孢吡肟；,FOX,头孢西丁；,LVX,左氧氟沙星；,IPM,亚胺培南；,TAP,拍哌拉西林他唑巴坦,总体和不同国家体外敏感性,氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及,G,-,杆菌耐药菌株增加呈正相关,环丙沙星耐药菌株,%,氟喹诺酮使用量,kg X 10,3,0,5,10,20,25,30,35,90-93,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,0,50,100,150,200,250,革兰阴性杆菌,铜绿假单胞菌,使用氟喹诺酮类,15,r=0.976;,P,0.001,铜绿假单胞菌,r=0.891;,P,=0.007,革兰阴性杆菌,Neuhauser et al.JAMA 2003;289:885888,多耐药肠杆菌耐药率逐年增高,Livermore.J Antimicrob Chemother 2007;60:i59i61,1990,20,18,12,8,4,0,耐药率,(%),14,10,6,2,16,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,年份,环丙沙星,头孢菌素,英国数据显示：多耐药肠杆菌对环丙沙星及头孢菌素耐药率呈逐年增高趋势,频率,(%),40,30,20,10,0,0,1,2,3,362,111,62,50,12,24,26,9,Number of resistances,死亡率,(%),20,15,10,5,0,0,1,2,3,363,118,78,67,5,8,10,12,Number of resistances,经验性抗生素治疗充分率,(a),和患者死亡率,(b),血培养分离的大肠埃希菌 多少抗生素不敏感有关,不充分抗生素治疗,充分抗生素治疗,不充分的经验性抗生素治疗是大肠埃希菌血流感染（菌血症）死亡的独立危险因素,Dead,Surviving,Peralta et al.J Antimicrob Chemother 2007;60:855886,随着耐药,G,-,杆菌感染的增多，及其对,内酰胺及喹诺酮类等抗菌药物耐药性的增强，未来将更多依赖碳青霉烯类药物,但,KPC,等碳青霉烯酶的出现也影响了碳青霉烯类药物的有效性,抗菌药物管理策略及方法,多学科方法：,感染学、药剂学、微微生物学、流行病学,2,个核心策略,建立抗菌药物管理小组，规范管理制度,(A-),限制抗菌药物处方及预先控制耐药,(B-),补充策略,教育,以当地微生物学为指导建立临床操作指南,(A-),抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序,(C-),限制抗菌药物的治疗时间,(B-),，联合治疗,(C-),降阶梯治疗,(A-),优化给药剂量,(A-),静脉口服序贯治疗,(A-),Dellit TH,et al.CID 2007;44:159-77,Apisarnthanarak A,et al.,Clin Infect Dis.,2008;47(6):760-767.,5,4,3,2,1,0,病例数,/1000,患者日,1,月,3,月,5,月,7,月,9,月,11,月,1,月,3,月,五月,7,月,9,月,11,月,1,月,三月,5,月,7,月,9,月,11,月,1,月,2005,2006,2007,第,1,周期,第,2,周期,第,3,周期,使用去污剂,/,石碳酸复合物替代次氯酸钠溶液,开始干预,多层面干预可以减少,ICU,中鲍曼不动杆菌的感染,多层面干预后，患者不动杆菌感染人数显著下降,降阶梯,一种平衡的方法,选择正确的,/,最好的抗生素,考虑联合治疗,正确的剂量和用药间隔,监测培养,/,实验室,凭微生物学报告收缩抗菌谱,缩短治疗时间,监视临床终点,管理对诊断的评估,避免不必要的抗生素,起始充分的抗生素治疗,在临床工作中，常不能严格遵守抗菌药物管理原则，如抗菌药物使用过量、治疗时间过长和未实现降阶梯治疗等,因此，要求医师应注意以下几点：,减少不必要抗菌药物的使用,缩短抗菌药物治疗时间,采用更有效的治疗，即联合治疗、延长某些时间依赖性抗菌药物的输注时间和使用新抗菌药物等,对需入住,ICU,的感染患者，不充分的抗菌药物治疗增加死亡率,ICU=,重症监护病房,.,感染部位包括：血液、肺、伤口、胃肠道、泌尿道、以及其他,(,包括腹腔感染、脑膜炎、心内膜炎和皮肤或筋膜感染,).,Kollef MH.,Chest,.1999;115:462-474.,院内死亡率,(%),0,10,20,30,40,60,所有原因,P,.001,感染相关性,P,MIC,24,延长碳青霉烯类输注时间增加,%TMIC,碳青霉烯类的浓度,(mg/L),输注时间,(h),亚胺培南的,MIC=4 mg/L,，可使用每日,3,次，每次,1 g/2h,内静脉输注，使其血药浓度超过,MIC,水平的时间延长,碳青霉烯类联合氨苄西林,/,舒巴坦治疗,MDR,鲍曼不动杆菌感染的预后更好,Kuo LC,Lai CC,Liao CH,et al.Multidrug-resistant,Acinetobacter baumannii,bacteraemia:clinical features,antimicrobial therapy and outcome.,Clin Microbiol Infect,.2007;13(2):196198.,N=5,N=26,N=10,MDR,鲍曼不动杆菌感染患者使用不同抗菌药物治疗的病死率,死亡率,(%),ICU,抗菌药物耐药的预防,院内,G,-,菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响,抗菌药物临床应用及管理,导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产,ESBL,肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和药敏数据,产,ESBL,肠杆菌科细菌感染的治疗,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗,13967,株,5380,株,431,株,1733,株,1623,株,呼吸道,尿液,粪便,伤口,分泌物,血液,克雷伯菌属,15.3%,大肠埃希菌,47.1%,金葡菌,22.7%,凝,(-),葡萄球菌,50.2%,志贺菌属,80.7%,金葡菌,14.7%,肠球菌,21.0%,大肠埃希菌,16.7%,大肠埃希菌,11.5%,不动杆菌,12.8%,克雷伯菌,8.2%,铜绿假单孢菌,9.5%,金葡菌,7.7%,铜绿假单胞菌,11.4%,凝,(-),葡萄球菌,5.8%,克雷伯菌,8.9%,克雷伯菌,5.7%,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334.,肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌,汪复,等,.,中国感染与化