肩难产临床护理及预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,目,的,认识肩难产的高危因素,使用规范操作处理肩难产,应用,HELPERR,口诀正确演示肩难产的处理,1,肩膀嵌顿,胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方,定义,肩难产发生的机理摘录自：,(,美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006,),2,背景资料,发病率,-,随出生体重而不同：,体重,25004000,g,，,发生率,0.3%,体重,40004500,g,，,发生率,57%,其中,50%,发生于,正常体重儿,无法预料,3,高危因素,肩难产史,妊娠期糖尿病,过期妊娠,巨大儿,母亲身材短小,孕前超重及体重增加过多,骨盆解剖异常,第一产程延长或产程停滞,第二程延长伴,“胎头原地浮露”,阴道器械助产,4,并发症,母亲,软组织损伤,肛门扩约肌损伤,产后出血,子宫破裂,耻骨联合分离,新生儿,臂丛神经瘫痪,锁骨骨折,肱骨骨折,胎儿酸中毒,缺氧性脑损伤,5,预,防,：是否可选择性剖宫产？,对于胎儿体重大于4500,g，,而非糖尿病的病人每预防一例永久性臂丛神经瘫痪，需要进行3695例选择性剖宫产。,不提倡选择性剖宫产,文献没有提供明确的依据,6,预,防,血糖控制,体重控制,孕前及孕期,改变体位或,McRoberts,位分娩,借助娩头的冲力娩前肩,7,前瞻性处理,识别所有的高危因素,产科医生、儿科医生候命,最重要的是所有人熟悉处理流程,8,识,别,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）,轻轻牵拉不能娩出,开始,HELPERR,9,HELPERR mnemonic,H,=Help(call for additional assistance),寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助,E,=Evaluate for episiotomy,评估是否要会阴切开或扩大会阴切开,（评估膀胱是否充盈，需要导尿）,L,=Legs(McRoberts Maneuver),抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（,屈,曲大腿法）,P,=Pressure(suprapubic),耻骨联合上方外部施行加压力,(,美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006,),10,HELPERR mnemonic,E,=Enter the vagina,手进入阴道，旋肩法,R,=Remove the posterior arm,牵出后臂，取后肩,R,=Roll the patient(two hands and knees),翻转病人，四肢按于床上,每步操作时间秒之间合适,口决：屈腿 压耻 旋转 牵臂 趴,11,最后的几着,人为地将锁骨骨折,Zavanelli,手法,松弛肌肉,经腹子宫切开,耻骨联合切开,12,Zavanelli,操作,胎头复位后紧急剖宫产,令胎头俯屈，复位,需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物,如果脐带已钳夹或剪断不可施行,13,Zavanelli,操作,还纳入腹内,子宫松弛剂使用有益,需要即刻剖宫产,14,经腹子宫切开术,有少量病例报告（,1998,）,全麻,+,剖宫产,经腹部切口，类似,Woods,旋转法,医生从耻骨上旋转胎儿肩膀,经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,15,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用,在耻骨联合上注入局部麻醉药,经皮切入，直达耻骨联合,经阴道将尿道推向一边,用手术刀切断韧带,耻骨联合分离，胎儿娩出,16,分娩时护理,识别产前危险因素,识别及报告与正常分娩过程的偏差,为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排母亲分娩的体位,观察,乌龟征,记录胎头的娩出时间,寻求协助,记录所有曾经采用额外的技巧,H E L P E R R,小 調,.doc,17,分娩时护理,协助母亲于适当体位,鼓励母亲分娩时屏气用力,如阴道分娩不成功：,准备立即施行手术分娩,持续监测胎儿状况直至胎儿娩出,肩难产抢救现场分工表,.doc,18,肩难产抢救现场分工,二人组合,三人组合,四人组合,五人组合,19,产后护理,母亲,评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血过多,向家属解释,记录分娩情况,胎儿,需要时施行新生儿复苏术,评估锁骨骨节,评估臂神经丛损伤,20,记录,严谨记录肩难产的过程及处理是非常重要的,肩难产通常是引发医学法律行动的原因,21,记录包括,准确的发生,时间,评述所采取的,处理技巧,牵引力,的评估,22,记录,建议使用专门的记录表格，包括：,胎头及身体娩出的时间,会阴切开情况及时间,最初使用牵引的力量,顺序记录所采用的技巧,所有参与接生的人员,胎儿估计及实际的体重,23,护理,记录,记录例子,胎头于,2009-7-13 11:00,娩出,已於,11:01,通知产科医生及儿科医生,已评估会阴切开大小合适,立即安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈向胸部,已施行轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱,当感觉有阻力时立即停止牵引,另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压（向其胸部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿（亦可在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆）,肩难产抢救记录表,.doc,24,护理,记录,婴于,娩出并由儿科医生急救及处理，出生后一分钟及五分钟评分是,。,已告知产妇婴儿于,转送,NICU,观察治疗,25,紧急情况的准备,风险管理策略：,了解母亲方面引致肩难产的危险因素,紧记肩难产是无法预计的，即使妇女没有监定的危险因素，妇女在生产过程中仍然可能会经历肩难产,26,