第四章慢性肾衰课程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肾功能衰竭(CRF),定义,病因,发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,2,定义,慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure, CRF,在各种慢性肾实质疾病的根底上,缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,临床综合征,肾功能减退,代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调,全身各系统病症,3,肾功能分期,分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L) 临 床 特 点,肾功能不全 50 - 80 140178 9 乏力、食欲减退、夜尿多、,失代偿期 不同程度的贫血。,肾衰竭期 10 - 25 445 20 明显的尿毒症病症。出现,严重贫血、血磷升高、血,钙下降、代谢性酸中毒、,水、电解质紊乱等。,肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系,尿毒症期 统病症，甚至昏迷。,4,慢性肾脏疾病的分期与治疗方案,分期 分期描述 GFR 治疗方案,2),1 肾损伤，GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗,治疗合并症,延缓疾病进展,减少CVD危险因素,2 肾损伤，GFR轻度 60 89 估计疾病是否会进展,和进展速度,3 GFR中度 30 59 评价和治疗并发症,4 GFR严重 15 29 准备肾脏替代治疗,5 肾衰竭 15 肾脏替代治疗,5,病因,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进展性减退,最终均可引起慢性肾功,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾动脉硬化,肾小管间质性疾病,梗阻性肾病,多囊肾,先天性和遗传性肾脏疾病,6,慢性肾衰进展性恶化的机制,尿毒症各种病症的发生机制,发病机制,7,一、健存肾单位学说,肾脏疾病时，一局部肾单位被破坏，,失去功能；余下的肾单位受累较轻，基,本保持完整的功能，称为“健存肾单位,8,机体为了维持正常的需要,“健存肾单位增加负荷、加倍工作,肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大,每个“健存肾单位的肾小球滤过率增高,流经肾小管的原尿量增加,补偿被毁损的肾单位的功能,“健存肾单位有足够的数量 “健存肾单位越来越少,肾功能代偿 肾功能不全,9,二、矫枉失衡学说,(Trade-off hypothesis),肾功能衰竭 一系列病态现象,机体作相应的调整矫枉,付出一定的代价、蒙受新的损害失衡,10,慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素PTH升高造成危害是一个典型的例子：,慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降,尿磷排泄下降,血磷,甲状旁腺分泌PTH，促使肾小管排磷,血磷不能有效,形成反响,继发性甲状旁腺功能亢进,体液中PTH水平不断升高,11,矫枉失衡,由形成“矫正开场,以另一种“失衡为结局,12,三、肾小球高滤过学说,“健存肾单位减少后， “健存肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：,单个肾小球滤过率SNGFR增加,肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过,13,四、肾小管高代谢学说,慢性肾功能衰竭时,健存肾单位的肾小管特别是近端小管代谢亢进,健存肾单位内反响性氧代谢产物生成增多,自由基去除剂如谷光甘肽生成减少,肾小管产生铵显著增加 脂质过氧化作用增强,细胞、组织损伤,肾小管损伤，间质炎症、纤维化,肾单位损害进展性加重,14,慢性肾衰进展性恶化的机制,尿毒症各种病症的发生机制,发病机制,15,尿毒症毒素,凡被称为尿毒症毒素的物质应具备以下条件：,1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。,2、该物质的化学构造和理化性质明确。,3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。,4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患,者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。,5、体液内该物质浓度下降与尿毒症病症、体症改善相伴,随。,16,尿毒症毒素,1、小分子含氮物质：(分子量5000道尔顿，如蛋白质、核酸等。,17,临床表现,18,一、心血管系统病症1,1、高血压：大局部患者不同程度高血压,原因：水钠潴留容量依赖型。,肾素增高肾素依赖型。,缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张,反响异常。,缺血性肾病常导致难治性高血压。,引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。,2、心力衰竭,原因：,主要与水钠潴留、高血压有关。,尿毒症心肌病,是常见的死亡原因之一,19,一、心血管系统病症2,4、心包炎,分为：1.,尿毒症性、2.透析相关性。,胸痛、心包摩擦音。,严重者心包填塞。,特征：血性心包积液,3、动脉粥样硬化,原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。,与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、,钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等,血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。,主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。,20,透析相关性心包炎,定义：维持性透析2周后发生的心包炎,病因：血透中使用肝素,中分子物质如2-微球蛋白等,病毒感染,尿毒症性心包炎,定义：,透析前或维持性透析2周内发生的心包炎,病因：水负荷过度是较重要的发病机理,低蛋白血症是辅因,21,二、血液系统表现1,1、贫血：是尿毒症必有的病症,正细胞正色素性贫血,肾性贫血原因：,促红细胞生成素erythropoietin，EPO产生减少,摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等,出血、HD失血、频繁抽血化验等,红细胞生存时间缩短,毒素对骨髓的抑止,毒素抑制EPO的活性,22,二、血液系统表现2,2、出血倾向,出血时间延长,血小板第3因子活力下降,血小板聚集和黏附功能异常,透析可纠正出血倾向,3、白细胞异常,中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易感染，透析后可改善,23,三、精神与神经、肌肉系统表现,1、精神病症,早期：疲乏、失眠、注意力不集中,性格改变：抑郁、记忆力减退、反响冷淡等,严重者出现精神异常,2、神经、肌肉系统病症,神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐,肾衰晚期：周围神经病变,手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症,与中分子物质潴留有关,24,四、胃肠道表现,食欲不振是最早期的表现,与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。,体重下降,消化道出血,血透患者肝炎病毒感染,25,五、呼吸系统表现,1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长,2、体液过多致肺水肿,3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等,六、皮肤病症,1、常见难以忍受的皮肤瘙痒,钙盐在皮肤及神经末梢沉积,继发性甲旁亢,2、尿毒症面容,3、尿素霜形成,26,七、肾性骨营养不良1,又称“肾性骨病 Renal Osteodystrophy ,病因：1,25(OH)2VitD3缺乏,继发性甲状旁腺功能亢进,营养不良,铝中毒及铁负荷过多,病症：骨酸痛、行走不便、自发性骨折,临床病症出现较晚，早期诊断依靠骨活检。,27,七、肾性骨营养不良2,1、纤维性骨炎,高转化性骨病high turnover osteodystrophy),特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨,转化率增高,骨盐溶化、骨质重吸收,骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织,2、尿毒症性软骨病,低转化性骨病low turnover osteodystrophy),特征：活性VitD3缺乏，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样,组织不能转化成骨组织。,相当一局部患者铝在骨中大量沉积。,28,七、肾性骨营养不良3,3、骨质疏松症,由于代谢性酸中毒，发动大量的钙到体液中进展缓冲,导致骨质脱钙、骨质疏松。,成骨细胞活力降低，导致骨质减少。,营养不良,多见于长期透析患者,4、骨硬化症,骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化,29,七、肾性骨营养不良4,诊断：,1、病症和体症,2、生化和激素变化：血钙、磷、碱性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3 、血铝。,3、骨骼X线摄片,4、同位素骨扫描,5、骨密度测定,6、骨定量超声,7、骨活检：最确切、可靠,30,八、内分泌失调,1、血浆肾素正常或升高,2、血浆1,25(OH)2D3降低,3、血浆促红细胞生成素降低,4、多种激素胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素作,用延长,5、性功能障碍,九、代谢紊乱,1、根底代谢率下降体温过低,2、低蛋白血症,3、高脂血症高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL,4、高尿酸血症,5、糖耐量异常,31,十、继发感染,感染部位：常见肺部感染、尿路感染。,常见细菌感染；偶有真菌感染；,血透病人肝炎病毒感染。,原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关,是尿毒症病人主要死亡原因之一。,32,十一、水、电解质、酸碱平衡失调1,1、钠、水平衡失调,失水或水过多,既易失水，又易水过多,是肾功能不全的重要特点,失钠：,钠潴留：,引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭,33,十一、水、电解质、酸碱平衡失调2,2、钾平衡,高钾原因：代谢性酸中毒,摄入增加,长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药,严重感染,输库存血,晚期无尿,低钾原因：厌食,腹泻,大量使用排钾利尿剂,小管-间质疾病,34,高钾血症,临床表现,可导致严重的心律失常,严重者可发生心跳骤停,心电图监测：,T波高尖,P-R间期延长,QRS波增宽,35,十一、水、电解质、酸碱平衡失调3,3、代谢性酸中毒,原因：代谢产物的潴留,肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退,肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降,常有腹泻导致碱性肠液丧失,血AG增加，血HCO3浓度下降,临床表现：,患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力,重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。,36,十一、水、电解质、酸碱平衡失调4,4、钙、磷代谢紊乱,低钙、高磷血症,低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。,磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。,厌食、低蛋白血症。,高磷血症：剩余肾功能减少，排磷减少。,结果：,血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化,加重低钙血症，继发甲旁亢,37,诊断和鉴别诊断,38,一、根底疾病的诊断,诊断：临床表现,实验室检查如：肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等,B超检查双肾萎缩、构造模糊、皮髓质分界不清等,尽可能明确病因：,二、寻找促使肾功能恶化的因素：,1、血容量缺乏,2、感染,3、尿路梗阻,4、慢性心力衰竭和严重心律失常,5、肾毒性药物,6、急性应激状态,7、血压波动,8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化,39,鉴别诊断,1、呈隐匿过程的慢性肾脏疾病患者,因应激状态如外伤、感染、吐泻、发热、,脱水、心衰、食物中毒等导致肾功能迅速,恶化。,2、因腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血就诊的尿,毒症患者,与消化道疾病或肿瘤相鉴别。,40,鉴别诊断,3、以贫血、精神、神经病症为主诉的尿毒,症患者,4、尿毒症与糖尿病酮症酸中毒相鉴别,41,非透析治疗,血液透析,透析疗法,肾脏替代治疗,腹膜透析,肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,42,治疗根底疾病和肾衰恶化的因素,一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发,展为尿毒症。,二、消除诱发因素：控制感染,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,解除尿路梗阻,治疗心力衰竭,外伤、手术,三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等,43,延缓慢性肾衰的开展,一、饮食治疗,二、必须氨基酸的应用,三、控制全身性和或肾小球内高压力,44,一、饮食治疗,1、低蛋白饮食,低蛋白饮食的作用：,尿素氮下降，减轻尿毒症病症,减少无机酸离子摄入，降低酸中毒,降低血磷,45,如何提供低蛋白饮食？,蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白,足够的热卡：大于30kcal/kg/d。,治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。,全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收,和利用。,优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。,含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限,止范围，粮食亦应计算在内。,为限止植物蛋白的比例，可局部采用麦淀粉、玉米、土豆等作,为主食。,为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。,46,2、高热量摄入,大于30kcal/kg/d。,3、低磷饮食,每日磷的摄入600mg,食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入,4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素,Ze、Se的充分摄入，必要时口服含,上述有关物质的制剂及时进展补充。,47,二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸,混合制剂,目的,维持较好的营养状态,利用一局部尿素，降低血尿素氮水平,减轻剩余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生,作用,-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成,相应的必须氨基酸,处方,开同肾灵片，4-8片，每天三次,48,三、控制全身性和或肾小球内高压力,首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂,ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的开展，保护肾脏功能。,ACEI对肾小球血流动力学作用：,扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。,ACEI非血流动力学作用：,抑制细胞因子,减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积,49,慢性肾功能不全,并发症的治疗,50,一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,1、钠、水平衡,无水肿者：低盐,水肿患者：限制钠盐和水摄入,2、纠正代谢性酸中毒,口服碳酸氢钠片 1.0, tid,CO,2,CP28.8mmol/L(80mg/dl)。,2、SCr707.2umol/L(8mg/dl)。,3、高钾血症。,4、严重代谢性酸中毒。,5、水潴留浮肿、血压升高、高容量性心衰等。,6、并发严重贫血Hct15%)、心包炎、高血压、消化,道出血、神经精神病变。,60,血液透析,Hemodialysis,61,62,63,64,腹膜透析,Peritoneal Dialysis,65,66,67,肾脏移植,Renal Transplantation,68,肾脏移植,1、移植肾供肾来源,2、受者条件,3、术前准备,ABO血型,淋巴细胞毒试验,HLA抗原检测,PRA群体反响性抗体检测,69,肾脏移植,4、术后抗排斥治疗,皮质类固醇激素强的松，Prednisone,环孢素ACsA,硫唑嘌啉Aza,霉酚酸酯MMF，骁悉,FK506,常用三联免疫抑制疗法：,Prednisone+CsA+Aza或MMF,70,71,谢谢！,72,谢谢！,